烟雾病

    发布时间:2016-01-23   来源:中华康网   

   

  烟雾病又称Moyamoya病(MMD),是一种原因不明的表现为床突上段颈内动脉及其Willis环的主要分支进行性严重狭窄直至闭塞为主要特征的特发性疾病。从颈内动脉末端开始出现扩张增多的基底穿支血管,这些增生血管给垂体腺,前穿质,局部的硬膜以及基底结构供血,这些在脑底形成的丰富血管网在造影上可见一阵烟雾样的影象[1],我们称之为Moyamoya血管。最早在1957年由Takeuchi和Shimizu[2]在日文文献中对此病予以描述并命名。上海长海医院神经外科戴冬伟

  定义

  1997年,自发性Wills环闭塞(MMD)研究委员会发布英文诊断指南,依据该诊断标准,脑血管造影提示颈内动脉终末段以及大脑前动脉、大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞,并在该区域出现异常血管网可诊断为MMD。Definite MMD的诊断需符合上述病变是双侧的,而病变为单侧则被称为Probable MMD。由于MMD病因未知,为与所谓的“Moyamoya综合征”相鉴别,特设立排除标准。染色体病(神经纤维瘤,唐氏综合症等),溶血性贫血,感染性疾病(钩端螺旋体病,结核性脑膜炎等),肿瘤(颅咽管瘤,肾母细胞瘤等),药物滥用(苯巴比妥等)被认为可能与Moyamoya综合征(MMS)的发生有关,放射线头部照射也可能导致与MMD相似的临床和影像表现,故作为排除标准,以上疾病须排除在外。

  流行病学

  MMD发病率因地域的不同而显著不同。已报道的发病率在日本最高,主要集中在东亚地区,近年来韩国和中国也呈明显上升趋势。Goto 和Yonekawa[3]分析了日本以外城市的1063位MMD患者分布,其中625位病人来自于亚洲,201位来自于欧洲,176位来自于北美和南美洲,52位来自于非洲,9位来自于澳洲。在日本每年大约有150-400例新发MMD患者,累计病人在6000例以上。男性略少于女性,男女之比为1:1.8。日本患者发病年龄有两个高峰,一是在10岁以内的儿童期,二是在30-40岁时的中年期,且儿童较为多见,儿童与成人之比为5:2。韩国人也呈现儿童和成人的两个发病高峰,女性患者多与男性,这些流行病学特征与日本人相似,但儿童所占比例较日本低(47%:67%),男女之比也仅为1:1.3。欧洲的MMD发病率为日本的10%;美国的十万人发病率为日本的24.6%[4],美国人虽没有出现明显的双峰发病年龄分布,但女性所占比例高于日本(2.5:1)。中国人虽也有累计近400例烟雾病的报道,但因诊断标准不统一无法进行统计分析,中国大部分地区均有烟雾病发生,多数患者集中在河南,河北及山东等的地县级中小城市,中国患者也出现两个发病年龄高峰,但成人发生率明显高于儿童,且男性多于女性。中国MMD发病年龄及性别比例有所不同可能与不同种族的遗传特性和不同地区的生活习惯及生活环境等综合因素有关[5]。

  MMD流行病学特征与族裔亦密切相关,亚裔患者占高比例。Uchino等[4]收集了1987至1998年来自加利福尼亚和华盛顿的298位MMD患者的相关数据,发现发病率为0.086/100000,远低于日本。然而,在夏威夷,亚裔和太平洋岛民占了总人口的大部分(56%),亚裔美国人与白种人发病率的比值为4.6,非洲裔美国人为2.2,西班牙人为0.5。这一地区进行的MMD流行病学分析发现该病的发病率和流行率明显高于美国,原因是高比例的亚洲人种,其族裔遗传基因可以解释在夏威夷MMD的高发病率。

  MMD流行病学特征是家族性高发病率。亚裔黄种人有8%~15%的家族史,家族性遗传在日本为7%-12%,而在美国大约为6%[6]。MMD患者同胞/后代罹患风险较一般人群高42/34倍[7]。流行病学分析已经显示家族性MMD的显著特征:在家族性病例中,女性发病率是男性的5倍,而散发病例中是1.6倍。家族性发病的平均年龄为11.8岁(±11.7岁)岁,而散发病例的平均年龄为30.0岁(±20.9岁),垂直遗传多为母系遗传。父母在22-36岁之间(30.7±7.5)会出现MMD症状,而他们的后代在5-11岁之间(7.2±2.7)出现症状,这一点说明家族性MMD与早现遗传有很强的相关性[8]。

  病理生理学及病因学

  MMD最初狭窄起始于床突上段颈内动脉,然后延伸至颈动脉分叉部,晚期累计大脑前动脉和大脑中动脉的近段分支。少数病例可见后循环动脉狭窄,可见于大脑后动脉近段和基底动脉。从病理观察显示MMD患者颈动脉末端的外径较正常者明显缩小,颈内动脉严重狭窄甚至闭塞造成脑缺血,脑底烟雾样血管开始形成。侧支起源于内侧和外侧豆状核纹状体以及前后脉络膜和丘脑底部的各种穿支动脉[9]。在MMD发展的后期阶段,基于颈外动脉系统形成的经硬膜侧支和经眼动脉侧支逐渐形成,经硬膜路径包括脑膜中动脉,颞浅动脉,枕动脉,颌内动脉等;而经眼动脉侧支则包括其前后筛支以及脑膜回返支[10]。

  从组织学上讲,MMD血管变化涉及内皮细胞增生和内皮纤维细胞性聚集增厚,内弹力膜镜下可见不规则波浪形断裂,中膜则明显变薄[11]。MMD组织学未见炎性浸润和血管壁粥样斑块的存在,而是由于平滑肌细胞增生和管腔内血栓形成进一步加重管径狭窄,最后导致闭塞[12],以上组织病原学变化可能与天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶-3依赖的细胞凋亡有关。MMD血管实质上是扩张的穿支动脉,组织学尸检发现穿支动脉多为被破坏的平滑肌细胞继而萎缩变成全层浅薄的血管壁,镜检可见细胞碎片沉积,断裂变薄的内弹性膜等结构。在脉络膜前动脉和脉络膜后动脉均可发现脆弱的MMD血管形成微小动脉瘤,此为颅内出血的潜在风险之一[13],MMD血管亦可表现为塌陷的动脉管腔以及继发形成的血栓[14],故这些组织病原学特征可能与缺血和出血性卒中发生密切相关。

  MMD有其特殊的分子基础。碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)是一种血管源性物质,尸检烟雾病患者颞浅动脉和硬脑膜标本并行免疫组织化学检查。血管及脑膜细胞表为bFGF的强染色,首先,MMD最根本的组织学为内膜增厚,这可能由于含有异常增高bFGF的平滑肌细胞的迁移和激活有关;其次新生血管形成时的血管内皮细胞的移动需内源性bFGF,这种需求促进了内源性bFGF的产生增多。大量的bFGF聚集在颞浅动脉和硬脑膜上对moyamoya侧支形成过程中扮演重要角色[15]。可溶性血管内粘附分子-I,胞间粘附分子-I及E-选择蛋白在脑脊液中浓度也有所增加,这也提示MMD患者可能存在中枢神经系统炎症[16]。在MMD患者的脑脊液中还发现细胞维甲酸粘附蛋白I[17]。此外,MMD患者脑脊液中肝细胞生长因子的浓度远高于一般颈内动脉闭塞的患者(820.3±319.0 pg/ml 对比于 443.2±193.5 pg/ml,P

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    本文延伸阅读
烟雾病的简介 
烟雾病(Moyamoya病)烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发引起特征性的颅底异常血管网(造影时如烟雾样,日语为...
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