后交通动脉瘤（PcoAA）在我国的颅内动脉瘤中所占的比率居第一位[1,2]，许多患者有眼部表现，甚至首诊于眼科。但不少眼科医师对此认识不够充分，而颅内动脉瘤又是一种急症，有潜在致命风险。所以，正确认识PcoAA眼部表现具有重要的临床意义。为此，我们观察了一组单侧PcoAA患者的眼部表现，现将结果报道如下。中南大学湘雅医院眼科毛俊峰

　　1         对象和方法

　　回顾分析2005年6月至2009年9月于解放军总医院和中南大学湘雅医院眼科、神经外科、介入科就诊，经全脑数字减影血管造影(DSA)检查确诊的43例单侧PcoAA患者的临床资料，颅内多发动脉瘤者不纳入本研究。患者中男性8例、女性35例；年龄34~77岁，平均53.60岁。11例患者首诊于眼科，占25.58%；32例分别首诊于神经外科、介入科，占74.42％。确诊后行动脉瘤夹闭术29例、孤立术1例、血管内栓塞治疗11例，死亡3例。

　　动脉瘤大小以DSA的瘤体最大径为标准，分为3个等级：<10mm（小动脉瘤）、10~25mm（大动脉瘤）和>25mm（巨大动脉瘤）[3]。瘤顶指向分为前、后、上、下、内、外、外上、外下、内上、内下。眼部表现分为3类：眼眶痛、视力下降和动眼神经麻痹（OMNP）。OMNP分为完全性和部分性，完全性OMNP包括：①上睑下垂，②瞳孔扩大、对光反应减弱或消失，③眼位偏斜、眼球运动障碍；部分性OMNP有一项或多项上述表现。

　　首诊眼科组和非首诊眼科组之间，眼眶痛、视力下降、OMNP及蛛网膜下腔出血（SAH）发生率的比较采用x2检验，当频数小于5时计算校正x2值，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2　结果

　　43例PcoAA中，小动脉瘤26例，占60.47%；大动脉瘤15例，占24.88%；巨大动脉瘤2例，占4.65%。瘤顶指向后下方者18例，占41.86%；后外下方12例，占27.91%；外下方5例，占11.63%；后外方7例，占16.28%；外方1例，占2.32%。囊状19例、分叶状10例、葫芦状5例、指头状4例、串珠状2例、其它3例。发生SAH者29例，占67.44%。

　　眼眶痛多为阵发性、搏动性剧痛，常伴同侧头痛，7例患者出现眼眶痛，占16.28%，其中4例伴发OMNP、1例伴发OMNP和视力下降、4例伴发SAH、2例仅有眼眶痛。11例患者出现视力下降，占25.58%，其中4例为起病时一过性视物模糊、9例伴OMNP、1例眼部仅表现为视力下降、1例伴发OMNP和眼眶痛、5例伴发SAH。40例发生OMNP，占93.02%，其中完全性25例、不完全性15例，伴发SAH27例。15例不完全性OMNP中，3例仅有瞳孔异常、2例仅有上睑下垂、5例表现为上睑下垂和瞳孔异常、4例表现为上睑下垂和眼球运动障碍、1例表现为瞳孔异常和眼球运动障碍。29例进行动脉瘤夹闭术的患者中，15例患者术中见动眼神经与瘤体粘连，或受压变薄、变细，术前均有OMNP。

　　首诊眼科组有4例眼眶痛、4例视力下降、8例完全性OMNP和2例不完全性OMNP，非首诊组有7例眼眶痛、3例视力下降、16例完全性OMNP和14例不完全性OMNP，两组之间眼眶痛（x2 =0.30）、视力下降（x2 =2.62）、完全性OMNP（x2 =0.92）及不完全性OMNP（x2 =1.33）分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。首诊组中4例发生SAH、非首诊组有25例，两者比较差异有统计学意义（x2 =4.74，P<0.05）。

　　3         讨论

　　颅内动脉瘤是一种潜在的致命性疾病，起病急、症状重、致死率及致残率高，动脉瘤破裂引起的颅内出血是其致死、致残的主要原因[3,4]。临床确诊颅内动脉瘤时，其大小、瘤顶指向与其载瘤动脉、毗邻组织等关系密切，这些解剖关系决定了瘤体压迫、刺激临近组织引起的局灶症状及其出现的早晚。后交通动脉位于蝶鞍附近的狭小区域内，从颈内动脉后壁发出后，与大脑后动脉的近端相连，全长仅有15mm左右，其上方为视束、下外侧是动眼神经，周围的硬脑膜分布大量的三叉神经末梢。因此，PcoAA瘤体较小时即可引起眼部表现，瘤顶指向后、下、外三个方位时易引起OMNP，此组患者的瘤体最大径小于1mm者约占60.47%、瘤顶指向后下方和后外下方者约占69.77%。此组病例中的眼部表现分为三类：眼眶痛、视力下降和OMNP，主要与动脉瘤搏动、突然增大、出血等刺激后交通动脉附近的硬脑膜、视束、动眼神经有关。

　　众所周至，临床上遇到伴瞳孔扩大的OMNP时，应高度警惕PcoAA[5,6]。PcoAA之所以容易引起OMNP，主要与后交通动脉与动眼神经的特殊毗邻关系、及PcoAA的好发部位有关。动眼神经自脑干发出后，在进入海绵窦前与后交通动脉并行，位于后交通动脉的外下方；PcoAA又多发生于颈内动脉与后交通动脉的起始处，常向后、下、外方生长，故PcoAA易表现为OMNP。本组病例中，40例患者发生OMNP，约占93.02%，远高于出现眼眶痛、视力下降的比例；29例进行动脉瘤夹闭手术的患者中，15例术中见动眼神经与瘤体粘连，或受压变薄、变细，这些提示OMNP的出现与动脉瘤对动眼神经的压迫、搏动性“锤击”及SAH的刺激有关。查找OMNP病因时瞳孔异常是提示PcoAA的重要体征，40例OMNP中表现瞳孔异常的有34例，约占85%，其中3例仅有瞳孔扩大、对光反应消失。但是，也存在没有瞳孔异常的OMNP由PcoAA引起，40例OMNP中有6例，约占14%，出现此种情况的具体原因尚不清楚，但这告诉我们：临床上遇到不伴瞳孔扩大的OMNP，也不能排除PcoAA的可能。我们还对首诊眼科组与非首诊眼科组患者的各种眼部表现、SAH发生率进行对比分析，发现两组之间眼眶痛、视力下降、完全OMNP、不完全OMNP的发生率无明显差别，但首诊眼科组SAH的发生率低于非首诊眼科组，说明SAH的发生是影响患者选择首诊科室的重要因素。

　　因此，眼科医生应高度警惕PcoAA，尤其遇到伴瞳孔扩大的OMNP、不明原因的伴头痛的眼眶痛或视力下降的患者时，及时完善DSA等相关检查，及早诊断，尽可能为患者争取宝贵的治疗时间。

　　参考文献：

　　[1]王忠诚,李溪光,刘旭光.颅内动脉瘤520例手术治疗的临床分析.中华神经外科杂志.1985,1:193-195.

　　[2]赵继宗,李京生,王硕,等.颅内动脉瘤1041例显微手术治疗的临床研究.中华医学杂志,2003,83:6-8.

　　[3]魏世辉,孙堂胜.颅内动脉瘤与眼科疾病的关系探讨.武警医学,2008,19:101-104.

　　[4]McoccoJ,Evan R,Ricardo J,et al.Preoperative prediction of long-term outcome in poor-grade aneurismal subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery,2006,59:529-538.

　　[5]Ann JY,Han BI,Yoon PH,et al.Clipping vs coiling of posterior communicating artery aneurysms with third nerve palsy. Neurology,2006,66:121-123.

　　[6]冷守忠,吕小琪,庞式琪.动眼神经麻痹246例的病因分析.中华眼科杂志, 1994,30:31-32.