虚喘临床多见于呼吸系统的慢阻肺、哮喘并发肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭阶段的患者,多以“肺肾亏虚”为本，故而治疗当用补肺益肾为主，偏于肺肾阴虚者，多以生脉都气丸加减为主；偏于阳虚者，多以桂附八味丸、阳和汤加减为主。其临床应用运用尤重熟地、黄芪；长期的临证观察，认为熟地除具有补肾填精外，更为消痰纳气、降逆平喘之佳品。考熟地味甘性微温，归肝肾两经，功专补血滋阴，填精益髓，主治肾之阴精不足诸症。《本草逢源》云：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳也，故能补肾中元气。”，然临床应用唯量大方可效宏，《本草新编》早有明鉴“熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达。”临床应用常从30g起，按40-60g，70g-90g，90-110g，120g-150g，130g-160g按每周递增法，直至获得良好定喘化痰效果，甚则重用至200g以上，无明显不良反应。江苏省中医院呼吸科史锁芳

　　黄芪，味甘性微温，归脾、肺经，具有“益气固表、利水消肿”之效，临床常取其“补益肺卫”之功，以预防虚喘反复发作，取得显著效果；更借其“利水消肿”之功，防治伴有心气、心阳衰惫，水气凌心等严重并发症，同样取得较好效果。黄芪常据证加减，按30-60g，70-100g，110g-140g，150g-180g，190-220g，230g-260g，六个层次逐渐加大黄芪剂量，往往取得佳效。

　　此外，根据“肾主纳气”之旨及喻嘉言“畜鱼置介”理论，临床常配用重镇纳气之品，比如紫石英、灵磁石等，此类药物多有温肾纳气的作用。此外，对于精气虚甚的患者，常选用“血肉有情”之品，峻补肾精，临床常选用紫河车、坎脐等。

　　[1]   虚喘以“肺肾亏虚”为本，治疗多以滋腻、重镇之品，此类药物会引起纳呆不运，损伤脾胃运化功能，从而影响治疗效果，所以切记需顾护脾胃，正如李中梓《医宗必读》所云“经云：安谷者昌，绝谷者亡。犹兵家之饷道也。饷道一绝，万众立散；胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑则气至，和调于五脏则血生，而人资之以为生者也。”我临证常先察胃气之有无，时刻顾护脾胃，认为此乃治疗之关键。对于脾胃功能不全者，治疗先以调脾助运为主，方以六君子汤、补中益气汤加减为主，待脾胃功能恢复，再酌情加用补益肺肾之品，此时熟地用量多较小，并且配伍砂仁监制其滋腻之性，更加山药、枳术丸等助脾护胃，无不小心顾护。对于脾胃功能正常者，临床运用补肺益肾之品时，也多配伍枳术丸、莪术配山药、谷麦芽等药物，枳壳配白术，助脾而不壅滞；山药伍莪术，破气而不伤正。此外，临床赏用山药，认为山药味甘而不滋腻，平补肺脾肾三脏，对于虚喘尤为合拍，用量常较大，一般30g起，重则100余克。

　　3.谨察间甚，间者并行，甚者独行。

　　虚喘虽以“肺肾亏虚”为本，但临床急性发作时常兼有“痰浊、痰热、气滞、血瘀、水湿”等病理因素为标，所以在临床治疗过程中要兼顾标证的问题，正如《内经》云：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”临床多宗“急则治其标，缓则治其本”之旨，临床多标本兼顾，扶正祛邪，此《内经）所谓“间者并行”也，在补肺益肾的基础上，兼痰浊者，加瓜蒌薤白半夏汤；兼痰热者，加千金苇茎汤、小陷胸汤等；兼气滞者，加厚朴、杏子；兼血瘀者，轻者千金苇茎汤加减，重则桃核承气汤、抵当汤等；兼水湿者，气虚水停者，防己黄芪汤；阳虚水停者，真武汤，又当不同。临床上常相互兼夹，又当综合调治。然对于一些标病急迫的情况下，比如“中满者”、“小大不利者”，常宗《内经》：“先热而后生中满者治其标。先疾而后泄者治其本；先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标；先中满而后烦心者治其本。人有客气，有同气。大小不利治其标；小大利治其本。”之旨。先治其标，此《内经》所谓“甚者独行”也。中满者，治以理气除胀为主，方以千金下气汤加减，主“胸腹背闭满，上气喘息”。小便不利者，常因“肾气不足、膀胱气化不利”而起，方以滋肾通关丸加减为主；大便不通者，常用通腑治法，方以承气汤加减为主。然临床应用，常需顾及本虚，故而用药多先平和，不效，逐渐加重。在运用大黄时用量多循序渐进，兼顾脾胃，多从5g起。待标急解除后，再行补虚治疗。

　　验案举隅

　　林某，男，77岁，2014年09月10日初诊：

　　患者因“反复咳喘10余年，加重伴发热4天”前来就诊，就诊时测体温：38.0℃，就诊时见：患者发热恶寒，口苦咽干，稍有恶心欲吐，咳嗽时作，可少量黄白粘痰，胸闷气喘，动则益甚，食后胸闷益甚，自述平素大便偏干，现已5日未行，食后腹胀，颇以为苦，舌尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。据证辨为：邪犯少阳，痰热内蕴，肠痹腑实，肺肾两虚。“急则治其标”，先治以和解少阳，通腑泄热，肃肺平喘。方以：小柴胡汤和宣白承气汤、千金苇茎汤加减，具体中药如下：

　　    党参30g , 黄芩10g, 法半夏10g, 柴胡15g, 全瓜蒌20g, 生大黄后下10g, 杏仁10g,厚朴10g, 枳壳10g, 苏子10g,冬瓜仁15g, 薏苡仁20g,

　　芦根30g,  (3)剂， 常法煎服。

　　2014年9月13日，二诊，患者诉服药后，汗出热退，身热已平，咳喘、腹胀稍缓，然大便仍不通畅，舌尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。原方去黄芩、半夏、柴胡、党参等，加肉苁蓉20g，升麻6g，火麻仁15g.(2)剂，常法煎服。

　　2014年9月15日，三诊，患者诉大便已通，腹胀缓解，现患者咳嗽偶作，咳少量白粘痰，胸闷气喘，动则益甚，体倦乏力，食纳欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉细。此时标证已除，正虚尽显，史师据证辩:肺肾两虚，脾失健运，治以：补肺益肾，健脾助运为主，方以：生脉都气丸合补中益气汤加减，具体中药如下：党参15g, 麦冬10g, 五味子10g, 炒枳壳10g, 生黄芪35g, 白术10g,陈皮6g,   升麻6g, 柴胡10g, 当归10g,肉苁蓉15g, 补骨脂10g, 山药60g, 山萸肉15g, 莪术10g,  炒楂曲各10g,  7剂，常法煎服。

　　2014年9月22日，四诊：患者诉咳喘明显减轻，食纳转香，二便尚调，舌质淡红，苔薄白，脉细。原方去肉苁蓉，加熟地60g，生黄芪加量至60g，继续调理。7剂，常法煎服。

　　按：此患者反复咳喘10余年，动则喘甚，属“虚喘”无疑，然患者此次喘证急性发作，兼夹标实，此又当注意。一诊：患者发热恶寒，口苦咽干，稍有恶心欲吐，结合《伤寒论》：“少阳之为病，口苦咽干，目眩”、“少阳病，往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食”及“但见一证便是，不必悉具”等条文，证属“邪犯少阳，枢机不利”，根据《金匮要略》：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”之旨，先以小柴胡汤和解少阳；患者咳吐黄白粘痰，舌苔黄腻，脉滑，此乃痰热蕴肺之象；腹胀时作，大便闭结，肠痹腑实尽显。辩证当为：痰热内蕴，肠痹腑实。宗《内经》：“中满者”、“小大不利”治其标之意，先治以通腑泄热，肃肺平喘。方选《温病条辨》宣白承气之意，宣通肺气，承顺腑气；更加千金苇茎汤清肺化痰。二诊：患者身热已平，故去小柴胡汤，然患者腑气仍未通畅，结合患者年老体弱，宗济川煎之意，加肉苁蓉、升麻；尤妙加升麻以升清降浊，清气升则浊自降。更加火麻仁润肠通便，此外苏子与火麻仁相配，乃许学士苏子麻仁粥，治老人虚秘有神效。三诊时患者腑气已通，标证已除，本虚尽显，此时着重补益为主，然患者食纳不佳，脾失健运，熟地等药恐难增入，故本着顾护脾胃的思想，选用生脉都气丸去熟地以平补肺肾，加补中益气汤以补益脾胃，顾护后天之本，为进一步治疗打下基础。四诊时患者食纳渐开，脾胃运化功能渐复，此时专注补益肺肾，故加熟地30g补肾纳气，增黄芪为50g“补益肺卫”，以预防虚喘反复发作。此案患者病情复杂，标本缓急，错综复杂，经此四诊，咳喘明显减轻，由此可见，辨证论治，丰富多彩。（研究生王刚、戴益凤协助整理）