患者女性，34岁，因“右侧胸部疼痛1天”入院。患者入院前一晚8时左右在无明显诱因下出现右侧胸部疼痛，疼痛剧烈，伴有右上腹部牵拉痛，体位变动时疼痛无缓解。伴有四肢乏力、肌肉酸痛。当时自觉有低热。3周前曾在外院行双侧硅胶假体植入隆胸术，术后一直气促不适。上海东方医院呼吸内科梁永杰

　　入院体温38度，气稍促，双侧乳房大小基本对称，乳晕可见手术疤痕，无红肿及压痛。胸部及背部躯干皮肤可见大量针尖样无色透明小丘疹。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。右肾区叩痛（+）。血气示过度通气。

　　入院后第2天体温上升至39.4度，伴有明显气促。查胸部CT结果示右肺下叶后基底段炎症。入院第4天起，出现咳嗽咳痰，痰中带血。查氧饱和度94%，D-二聚体偏高，考虑肺栓塞可能。急查螺旋CT肺动脉造影（CTPA）示右下肺动脉下叶分支动脉栓塞。至此肺栓塞诊断基本明确，嘱患者绝对卧床减少活动，考虑栓塞面积次大且患者血压稳定，予以单纯抗凝，低分子肝素皮下注射。抗凝15天后，复查血常规、肝肾功能电解质、D-二聚体等基本正常，予以出院。

　　讨论

　　肺栓塞在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压，具有发病率高、漏诊及误诊率高。各种内源性和外源性的栓子阻塞肺动脉系统，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞最常见。发病率约为1/10,000-2.5/10,000/年，上海地区2千万人口左右，每年保守估计约新发病例2000-5000例。

　　通常认为，PE的病因主要与后天获得或遗传所得的高凝状态有关，以及动脉粥样硬化及自发性静脉血栓形成有关。还有一些因素，如肥胖、吸烟、外伤、手术史、避孕药、经济舱综合症、凝血因子水平异常等，也会导致肺血栓形成。本例患者既往体健，入院前3周曾行双侧硅胶假体植入隆胸术，术后一直气促不适。此次肺栓塞发生可能由于植入术中损伤上肢静脉，形成血栓有关。

　　PE临床表现多样且不具有特异性，可涉及呼吸、循环及神经等多个系统。典型的肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者少见。其主要的临床常见症状根据发生率高低依次有呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、咳嗽、晕厥、心悸等，常见体征有呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、紫绀、颈动脉充盈怒张或搏动增强、肺动脉第二音亢进等。由于缺乏特异的症状和体征，误诊和漏诊率高，临床诊断相对困难。本例患者入院初起时并无明显特异性表现，胸片及胸部CT等亦无明显肺栓塞征象，病程后期才出现咯血、胸痛等相对特异性表现。

　　如何尽早诊断出肺栓塞对该病治疗及预后相当重要。详细的病史及全面的体格检查为诊断疾病的基础。心电图及超声心动图可快速将肺栓塞与心肌梗死、心源性休克、心包填塞、主动脉夹层分离等鉴别开来。动脉血气则无明显特异性。血浆D-二聚体检测是最有效的肺栓塞筛选方法，常用运用酶联免疫吸附法（ELISA）检测。

　　肺动脉造影诊断的金指标，属创伤性检查，有一定的并发症。近年来增强螺旋CT肺动脉造影(CTPA)用于诊断肺动脉栓塞，影像更加清晰，直接显示肺段及以上血管的血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况；与肺动脉造影相比，敏感性和特异性均高达90%以上，故可以替代肺动脉造影。

　　一旦肺栓塞诊断明确，可根据栓塞面积大小、血流动力学变化、栓塞部位及患者身体状况及基础疾病等选择适当的治疗方法，采用溶栓加抗凝或单纯溶栓治疗。