新型OSAHS微创手术介绍

    发布时间:2015-12-19   来源:中华康网   
     鼾症,香港人称为“睡眠窒息症”,台湾人称为“睡眠呼吸中止症”,医学术语为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)”,临床特征为睡眠时反复发生上气道塌陷阻塞、出现打鼾和呼吸暂停、伴间歇低氧血症及睡眠结构紊乱,是一种常见的慢性睡眠呼吸障碍性疾病。OSAHS可导致心脑血管和内分泌等多脏器损害,是高血压、冠心病、糖尿病、肝肾性功能损害和脑血管意外等多种全身疾病的独立危险因素和源头性疾病,严重者可发生睡眠猝死,最新研究还发现OSAHS与恶性肿瘤密切相关,重度患者的癌症死亡率较常人高出8.6倍。OSAHS患者常出现晨起口苦咽干、头晕头痛、犯困嗜睡、注意力记忆力和认识能力下降,反应迟钝、智商情商低下,从事高危作业和脑力活动极易发生事故和失误。美国一项研究表明:OSAHS患者开车出现交通事故的概率是常人的7倍,其危害性不亚于酒后驾驶!儿童患鼾症影响生长发育、男性患鼾症影响体能智能、女性患鼾症易发生内分泌失调早衰、长者患鼾症易中风痴呆折寿。据统计,成人OSAHS发病率约5%,中年肥胖人士则高达50%,目前国内OSAHS患者估计达6千万之多,仅广东省就约有600万例。

多数OSAHS病人不知其危害性及治疗的必要性而未进行任何检查治疗。部分认为应该治疗的病人不知应该去哪里治疗或采用什么方法治疗。其中大部分病人按照网络广告道听途说购买各种阻鼾器或止鼾装置试用。目前市面上各种阻鼾器或止鼾装置仅对单纯鼾症有部分疗效,对OSAHS特别是重度OSAHS病例基本无效。用持续正压呼吸机(CPAP)治疗虽然效果较好,但由于“治标不治本”且使用不便,多数患者难以依从,能坚持长期使用者不到40%。对于重度OSAHS患者,需要较高的治疗气压,不舒适,易漏气,疗效低,依从差。手术是OSAHS的主要治疗方法之一,但存在较多争议,疗效好的手术创伤较大,创伤小的手术疗效差。传统的手术治疗方法(如悬雍垂腭咽成形术UPPP)经国际权威机构应用询证医学方法验证,疗效极差,不推荐为一线治疗方法。该术式适应症较为局限,需要严格进行阻塞定位检查,并结合进行多平面手术,才可望获得较好疗效。目前开展的多种微创手术,如软腭植入术、舌根牵拉术、射频治疗、微波治疗、硬化剂治疗、激光手术、低温等离子手术等等,对于重度OSAHS病例效果极差。现认为最有效的手术方法是双颌前移术和气管切开术。前者创伤大并发症多,后者则降低患者生活质量,都不易被患者接受。寻求治疗OSAHS更加微创有效的手术方法,仍是国际医学界急需解决的难题。中山大学附属第六医院睡眠呼吸障碍诊疗中心近年经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究,针对不同病因和类型,开创一系列治疗鼾症的微创手术(ZHANG`S改良鼾症微创手术),进一步提高疗效,减少损伤,获得突破性进展,引起国内外业界关注。中山大学附属第六医院耳鼻咽喉-头颈外科张湘民

 

一、ZHANG`S鼻中隔矫正加鼻整形术

适应症:鼻中隔偏曲并外鼻形态欠佳者,歪鼻、鞍鼻、驼峰鼻、翘鼻及鼾症等。

方法:根据患者鼻中隔偏曲情况和外鼻形态设计个体化手术方案。可采用局麻或全麻。作鼻小柱美容切口,分离并上翻鼻尖皮肤,沿中线分离两侧鼻翼软骨,暴露鼻中隔软骨前缘。沿左侧软骨表面分离软骨膜,切除偏曲明显的鼻棘和软骨,矫正软骨和筛骨正中板,将切下的软骨修整,置于需要整形填充的鼻背或鼻尖,或用缝线固定于鼻中隔前端,可分别进行鼻梁、鼻尖、鼻小柱和鼻翼等部位整形。如有歪鼻或驼峰鼻可分离鼻背骨面进行整形。也可加用鼻整形材料如多孔聚四氟乙烯等。可在内镜辅助下进行,最后检查矫正和整形满意后,按美容技术要求缝合切口,双侧鼻腔填塞及外鼻固定。

优点:对鼻中隔偏曲并外鼻形态欠佳者一次微创手术完成,改善鼻通气功能治疗鼾症同时兼作整形美容。利用切除的鼻中隔软骨进行鼻整形,减少其它材料植入排斥反应的风险,同时节省费用。

临床体会:笔者开展各种鼻中隔矫正及鼻整形手术有30余年时间,病例数百。按教科书进行的鼻中隔矫正术其实多属鼻中隔软骨和骨粘膜下部分切除术,切除组织多废弃。作鼻整形术多需要植入人造材料或取自身体其它部位的软骨,费用大,风险高或增加创伤。对于外鼻形态欠佳并有鼻中隔偏曲者,现行的方法常采用分别手术,鼻整形多由整形美容的医疗单位进行,而鼻中隔矫正则多由综合医院或专科医院的耳鼻咽喉科医生进行。选择合适病例一次微创手术完成,既解除鼻阻塞症状又改善外鼻形态还可治疗鼾症。利用自体切除的鼻中隔骨和软骨进行鼻整形,可减少使用其它植入材料,降低不良反应,节省费用。

二、ZHANG`S下鼻甲外移加射频消融术

适应症:鼾症,慢性鼻炎,下鼻甲肥大并有鼻塞症状,经药物治疗或其它微创手术治疗无效者。

方法:粘膜表面麻醉加局麻或气管插管全麻。局麻采用细针于下鼻甲前端进针,每侧粘膜下浸润注射1%Lidocain+NS 2~3ml。前鼻镜或鼻内镜下操作。先用特制微型凿和剥离子将下鼻甲外移。用低温等离子针状射频电极从下鼻甲前端粘膜插入,分别沿上60°、中30°、下0°方向边进针边作消融,尽量避免损伤表面粘膜和穿破对侧粘膜。出针后针眼如有活动出血则用肾上腺素棉片压迫止血。如仍未能有效止血则采用电凝吸管止血。要避免过多损伤鼻粘膜,防止日后出现鼻腔干燥。术毕检查鼻腔如无活动性出血,可不需填塞。

优点:能减少进针点减少粘膜损伤和出血,能对下鼻甲前端充分外移及消融,可获得较好疗效并保存鼻粘膜功能。

临床体会:用于改善鼻通气功能的下鼻甲手术方法有多种,从较传统的下鼻甲部分切除术、下鼻甲骨粘膜下切除术到现时比较流行的低温等离子射频消融术,笔者均为多例病人实施过,其中创伤最小的当属下鼻甲外移术。对下鼻甲粘膜较肥厚的病例,按上述方法同时加作低温等离子射频消融,可提高疗效,减少粘膜损伤。电凝法简便经济出血少,能减轻鼻后滴漏症状,可酌情用于下鼻甲特别肥厚、易出血或经济条件较差的患者。低温等离子射频消融、激光及电凝等方法都不得过度滥用,鼻甲部分切除术也应慎行,以免术后出现鼻干燥不适等症状。

 

三、ZHANG`S软腭射频消融术

适应症:鼾症,轻中度OSAHS,扁桃体0°~Ⅱ°,舌位Ⅰ级~Ⅱ级。重度OSAHS多平面手术之一。

方法:粘膜表面麻醉加局麻或气管插管全麻。局麻采用细针于软腭射频点进针,粘膜下浸润注射1%Lidocain+NS 5~10ml。头灯照明或内镜下操作。用低温等离子针状弯形射频电极(消融设为4挡)从软硬腭交界正中偏下约5mm处粘膜插入,分别沿正中向下及向左右各约20°方向边进针边作消融,尽量避免损伤表面粘膜和穿破对侧粘膜。到达软腭边缘约5mm处再缓慢边消融边退针。再于两侧腭舌弓外上方约25px处进针,分别向悬雍垂根部、软腭正中点、软硬腭交界正中点、内上方、正下方及内下方六个方向的粘膜下进行射频消融,避免损伤粘膜,也避免插入过深。如侧索肥厚或扁桃体肥大,也可酌情插入消融。但如扁桃体肥大达Ⅲ°以上则应切除。如腭咽弓肥厚低垂者,可于悬雍垂根部向外上方用电刀切除部分肥厚粘膜。

优点:能减少进针点,避免粘膜切开损伤,创伤小,术后反应轻。进针方向呈放射状交叉能使软腭粘膜下组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕硬化并收缩,可起到与改良UPPP类似的效果。

临床体会:由于临床检查提示OSAHS阻塞平面多见于腭咽部,所以腭部手术历来倍受重视。由日本学者Fujita创立的曾被誉为治疗OSAHS里程碑的经典手术UPPP(悬雍垂腭咽成型术),经30余年临床验证,国际睡眠医学学会得出的结论是:疗效十分有限(远期有效率不足40%),适应症非常狭窄,不良反应及并发症多,不推荐为一线治疗方法。后人虽对UPPP进行了多种改良,但仍应严格选择适应症(如扁桃体Ⅲ°~Ⅳ°肥大者),才有可能获得较好疗效。对于扁桃体不大的轻中度的OSAHS及单纯鼾症患者,可选择软腭植入术、射频消融术及软腭硬化剂注射等方法。但这些创伤较小的治疗方法疗效多较欠佳。为提高疗效,笔者对软腭射频消融技术进行改良,提高射频消融的程度,形成疤痕后可增加软腭硬度,同时因采用放射状进针及消融方向,疤痕纤维的力学收缩方向可使腭咽通气截面进一步扩大。

 

四、ZHANG`S改良舌射频消融术

适应症:鼾症,轻中度OSAHS,扁桃体0°~Ⅱ°,舌位Ⅱ级~Ⅲ级。重度OSAHS多平面手术之一。

方法:局麻或气管插管全麻。局麻采用双侧舌下神经阻滞麻醉加消融部位浸润麻醉。明视加内镜辅助下操作。放置开口器,将舌尖拉出口外,术者左手食指伸入患者口内沿舌背表面正中到达舌根扪及舌轮廓乳头和舌盲孔。右手持低温等离子针状射频电极(消融设为5挡),沿下颌下缘正中皮纹进针,向左手食指尖方向插入直至感觉到针尖接近,启动消融并缓慢退针至皮下约15mm处停止,消融时间为15秒。再次进针,方向为偏指尖左侧缘略后移,同上法消融。再次进针,方向为偏指尖右侧缘略后移,同上法消融。左手食指尖后退约15mm,按上法消融3处。再分别沿中线进针1~3次,呈放射状,每次针尖后移约10mm,按上法消融。共行放射状消融7~9处,注意避免刺穿粘膜。为减少出血,可先于穿刺部位注射含肾上腺素生理盐水,术毕左手指持续按压舌背5~10分钟。

优点:仅1个进针点,且位于口外皮肤,避免粘膜损伤和感染。沿中线进针可避免损伤舌动脉和舌神经。放射状线性消融,能使舌组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕纤维化并收缩,而且收缩方向与颏舌肌张力方向接近,疗效较好。

临床体会:经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究发现:虽然多种定位检查方法均提示OSAHS阻塞平面常见于腭咽部,并且随着病情由轻到重,阻塞部位也呈现为以腭咽为中心向上下扩大,但阻塞的病因却多为舌肥大松弛所导致。所以针对舌肥大松弛的各种手术治疗应更受重视。射频消融旨在减小舌的体积增强舌的硬度,并且具备微创手术特点,近年获得广泛应用。但临床观察表明:现行的舌射频消融方法对舌体减容非常有限,疤痕硬化的部位对减轻舌松弛后坠的作用也较弱,因此治疗效果并不理想。改良舌射频消融基于对舌解剖及生物力学的研究,选择从颌下中线入路,沿近似颏舌肌纤维收缩力学方向,呈放射状对组织进行射频消融凝固,以期形成舌中线的疤痕纤维收缩,减轻舌松弛后坠,缓解咽部狭窄阻塞。舌中线血管神经少,进路比较安全。按上述方法进行手术操作,可减少出血和水肿,并且因避免口内创伤,可减少术后感染和疼痛。

 

 

五、ZHANG`S舌根会厌射频紧缩牵拉术

适应症:鼾症,中重度OSAHS,舌扁桃体肥大,会厌松弛阻塞者。可作为OSAHS多平面手术之一。

方法:表麻加局麻或气管插管全麻。明视加内镜辅助下操作。应用特制的舌咽支撑器开放口腔及舌咽部,30°内镜检查舌根及会厌情况。表麻加局麻下可采用纤维喉镜监视。右手持低温等离子针状射频电极,沿舌骨上缘正中皮肤进针,向舌根及会厌谷方向进针,内镜监视下将射频针插至舌扁桃体内进行消融,启动消融并缓慢退针至皮下约15mm处停止,消融时间为15秒。再次进针,方向略偏左右或前后,共消融5~7处。如会厌有松弛吸气关闭情况,可于会厌谷粘膜和粘膜下凝固,以期形成疤痕收缩,扩大舌咽及会厌通气截面。如舌扁桃体较肥大,可直接用低温等离子刀消融切除。注意两侧不可切得过深,以免损伤大血管出血。

优点:下颌皮肤仅1个进针点,避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除,创伤小,效果较好。

临床体会:对于鼾症伴舌扁桃体肥大者,现行的手术方法是直接用电刀或低温等离子射频将其切除或消融,手术创面较大,术后反应较重。而对于会厌松弛阻塞者则多采用会厌部分切除,术后易出现误咽及呛咳,严重者可致吸入性肺炎。采用本文介绍的方法,下颌皮肤仅1个进针点,避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除作用,创伤小,效果较好。对会厌谷松弛粘膜射频凝固,形成疤痕收缩,可解除睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道。自开展诱导睡眠下咽喉内镜检查,这种睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道的情况并不少见。对于经常规手术或舌手术后疗效仍然欠佳的病例,应进行诱导睡眠下咽喉内镜检查,查明气道阻塞部位和原因。对于严重病例舌扁桃体肥大明显者,仍以直接切除为佳,或加作舌骨悬吊术。会厌宽大松弛严重者,可作部分切除,也可切除部分会厌谷粘膜后将会厌与舌根缝合,或作会厌牵拉。术后如局部水肿出血反应较重,应带管进ICU观察,或作预防性气管切开。

 

六、ZHANG`S改良舌牵拉术

适应症:鼾症,中重度OSAHS,扁桃体0°~Ⅱ°,舌位Ⅱ级~Ⅳ级,舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。

方法:气管插管全麻,明视加内镜辅助下操作。置入开口器,用缝线将舌尖牵拉至口外,于距舌尖125px的舌背中线左右侧旁开约5mm处,注射止血水。用针形电刀切开舌背粘膜约3mm,用小弯血管钳自切口粘膜下向后分离形成一小隧道,长约87.5px。压迫止血。于下颌下缘正中皮纹切开约37.5px直达颏部骨质,用剥离子分离暴露颏部骨面。用特制的引线器自切口中点向舌根偏左侧穿刺进入至近舌背粘膜处,左手食指自口腔插入至舌根作触觉引导。用特制的送线器自左侧舌背切开粘膜处进入至近舌根部与引线器尖端会合,将牵引线自下颌切口处引出,牵引线另一端与一特制的专利产品“舌牵拉植入装置”的牵拉线连接并用同法将植入装置的另一端牵拉线从下颌切口处引出。再用同法行右侧舌牵拉植入装置的植入,植入物固定到对应位置,缝合舌背切口。将4条牵拉线固定于专用的张力调节装置上,将调节装置钛螺钉固定下颌骨颏部正中,调节牵拉线达到合适张力。妥善止血,必要时安放引流管,缝合切口,术毕。

优点:此术式系国外舌悬吊手术的改良,增大舌牵拉面积,提高牵拉组织的牵拉承受力度,并且可调节张力,达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部,兼有整形美容效果。

临床体会:舌根牵拉或舌悬吊手术用于治疗伴有舌根平面阻塞的OSAHS病例已有近20年历史,根据近期一篇基于询证医学的文献综述,单行舌根牵拉的手术成功率为36.6%,舌根牵拉结合UPPP的手术成功率为62.3%。我们通过解剖、模拟手术及力学测试和临床观察发现:国外技术采用单线对舌根组织进行牵拉,受力面积小,压强大,易产生切割效应。特别是当患者作吞咽动作时,舌根及舌背可产生约2kg与牵拉力方向相反的作用力,出现刀割样痛。手术中对牵拉线进行打结固定时(打结后就不能再对松紧度进行调节),如较紧,术后反应重,如较松、则疗效欠佳。而且由于组织切割效应,远期疗效必然下降。而本文介绍的改良舌牵拉术就是针对上述问题进行改进,在舌粘膜下植入钛板,增大舌牵拉面积,提高牵拉组织的牵拉承受力度,并且可调节张力,达到了创伤小疗效好的目的。经近8年的临床观察和不断改进,技术趋于成熟,未出现严重并发症和不良反应,对吞咽及言语基本无影响,有效率达90%以上。

七、ZHANG`S舌背弹性牵拉术

适应症:单纯鼾症及轻中度OSAHS,扁桃体0°~Ⅱ°,舌位Ⅱ级~Ⅲ级。可与改良UPPP和射频治疗联合进行。

方法:1、常规口腔消毒铺巾,使用测量定位尺在距舌尖约100px处的舌背距中线约37.5px区域按压或标记出两个定位点。

2、行舌背粘膜下局部浸润麻醉,以定位点为端点,用射频消融针或高频电刀在舌背粘膜下约12.5px深度内贯穿,建立一个直径0.3~12.5px的弧形通道。

3、将穿刺套管针沿弧形通道进行穿刺,穿刺完成后,拔出穿刺套管针,建立粘膜下隧道。参考图19。

4、用小弯血管钳将隧道管置入粘膜下隧道,将隧道管两端部暴露在舌体表面,即完成建立粘膜下隧道的手术过程。等待皮下隧道上皮化。

5、待皮下隧道上皮化后,从皮下隧道中取出隧道管,患者根据实际情况选择牵拉方式。牵拉方式如表1所示:

                    表1    牵拉方式

牵拉方式

部件组成

1

A型舌背固定器 + 一次性牵引带 + 牙侧固定器

2

B型舌背固定器 + 一次性牵引带 + 牙侧固定器

3

A型舌背固定器 + 一次性牵引带 + 唇外固定器

4

B型舌背固定器 + 一次性牵引带 + 唇外固定器

5

一次性牵引体 + 牙侧固定器

6

一次性牵引体 + 唇外固定器

(注:不论患者选择何种牵拉方式,均建议每晚临睡前安装矫治器,起床后撤除矫治器。)

优点:微创,快速,可在局麻下进行。安全,可逆,如想终止使用,停止牵拉即可,创面两周内愈合,几不见疤痕。

临床体会:经动物实验及舌的解剖及生物力学研究,发现舌尖、舌背、舌根及舌腹所能承受最大拉力分别平均为:1000g、2000g、2000g及500g。舌背粘膜下具有坚韧的腱膜,可承受较大牵拉力,且无重要神经血管,手术进路安全微创,术后病人耐受性较好。舌背弹性牵拉可有效防止睡眠时舌根松弛后坠,维持咽部气道通畅,起到治疗OSAHS的作用。该技术相关手术器械经药监局批准,现正在进行临床试验。笔者是第一位临床试验志愿者。初步观察结果表明:术后两周内舌背伤口轻微疼痛,隧道口粘膜轻充血,白膜附着。术后两月隧道基本上皮化,牵拉固定隧道的硅胶管无明显疼痛不适,但进食时偶有带纤维食物牵挂。使用牵拉装置睡眠后打鼾等症状有所缓解。作多导睡眠监测并行舌背拉力滴定测试,当受试者睡眠出现鼾声及呼吸暂停或低通气时,逐渐提高舌背拉力,观察到拉力达70g左右时,鼾声消失,呼吸气流恢复。拉力达100g左右易出现觉醒。清醒状态下拉力达180g时觉舌背不适,拉力达240g时出现舌背后牵拉疼痛感。未发生因食物进入隧道导致炎症。舌运动、吞咽及言语均基本如常。

 

八、ZHANG`S舌中隔筋膜牵拉术

适应症:鼾症,轻中度OSAHS,扁桃体0°~Ⅱ°,舌位Ⅰ级~Ⅲ级,舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。

方法:局麻或气管插管全麻。局麻采用双侧舌下神经阻滞麻醉加消融部位浸润麻醉。明视加内镜辅助下操作。于下颌下缘正中皮纹切开约50px直达颏部骨质,用剥离子分离暴露颏部骨面,再用血管钳沿中线向下分离并用电刀纵行切开皮下组织,暴露双侧颏舌骨肌间隙,用右食指经颏舌骨肌间隙探查并进入双侧颏舌肌间隙,可轻松上下呈扇形分离间隙,下端到达舌根舌骨,上端到达舌背近舌尖处,顶端为致密的舌中隔筋膜。用内镜进入观察可见舌中隔筋膜呈一白色线状,下方可有脂肪组织。用特制的舌中隔筋膜牵拉器插入舌中隔筋膜两侧夹紧,退出。沿间隙上下安置2~3个牵拉器,牵拉线尾端固定于专用的钛固定调节装置上,将调节装置钛螺钉固定下颌骨颏部正中,调节牵拉线达到合适张力。妥善止血,必要时安放引流管,缝合切口,术毕。

优点:此术式系根据舌生物力学和解剖新发现设计的一新型微创手术,咽腔内无切口,减少感染机会,牵拉舌中隔及两侧筋膜,提高舌组织的牵拉承受力度,并且可调节张力,达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部,兼有整形美容效果。

临床体会:笔者近期经解剖发现双侧颏舌骨肌和颏舌肌之间存在一潜在间隙(暂称舌中间隙),两侧为薄层肌筋膜,内为疏松纤维,易于分离,两端分别止于颏舌骨肌和颏舌肌的起点及止点。间隙侧面形态与颏舌骨肌和颏舌肌的矢状面投影相同,呈扇子形,顶端位于颏棘,底端呈弧形白线,位于双侧颏舌肌和颏舌肌的联结处。舌白线、舌中隔与舌横筋膜均可承受较大拉力。舌中间隙及舌白线几无神经血管通过,可成为比较安全的舌手术进路。经下颌舌中间隙进路进行舌中隔筋骨膜牵拉,入路安全,创伤小,可获得较佳的牵拉效果。基于解剖新发现而设计的新型手术方法及手术器械已申请专利,即将开发生产。现暂时使用具备医疗器械注册证的代用品进行手术。

 

九、ZHANG`S咽侧壁牵拉术

适应症:重度OSAHS,扁桃体Ⅰ°~Ⅲ°,舌位Ⅰ级~Ⅲ级,咽侧壁肥厚松弛为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一,多与改良UPPP联合手术。

方法:气管插管全麻,明视加内镜辅助下操作。先行双侧扁桃腺切除,切除部分肥厚的腭弓及腭帆间隙脂肪,妥善止血。于双侧上牙槽骨后内侧粘膜下注射止血水,纵形切开粘膜约25px,分离暴露上牙槽骨后方骨面(上颌结节),应用特制器械将一钛钉固定在上颌结节上。分离扁桃体窝内上方,暴露腭咽肌(位于咽侧索的粘膜下),将带线的咽侧牵拉器固定腭咽肌上,再用弯引线器将牵拉线从粘膜下引至上颌结节切口处,穿过钛钉的坚固调节装置,固定并调节适当的牵拉力度。妥善止血,缝合切口,术毕。

优点:此术式系根据咽侧生物力学和解剖研究设计的一新型微创手术,向两侧牵拉腭咽肌,扩大腭咽平面的左右径,可调节张力,结合改良UPPP,提高疗效。

临床体会:该术式也是根据解剖研究和OSAHS发病机制设计的一种新型手术方法,临床应用例数尚少。但相近的手术方法有各种咽侧壁成型术,多采用将腭咽肌切断或用缝线将其向两侧牵拉缝合在咽侧粘膜上。咽侧粘膜并不能承受较大的牵拉力。本文介绍的方法是将钛钉固定在上颌结节上,再将咽侧牵拉线与钛钉连接,可调节松紧度,疗效应将进一步提高。该新型手术方法及手术器械也已申请专利,即将开发生产。现暂时使用具备医疗器械注册证的代用品进行手术。

十、ZHANG`S环甲膜造孔术

适应症:高g重度OSAHS并有心脑血管和代谢障碍等高危因素,无法使用PAP治疗者。已行气管插管或气管切开并需长期开放气道者。

方法:局麻下行环甲膜切开,咬除部分甲状软骨板前下缘,将皮肤与声门下粘膜缝合数针,妥善止血。安放特制的带记忆合金硅胶环甲膜造孔支撑管,术毕。术后护理同气管切开术,但较简化。约一月后环甲膜造孔上皮化,日间可取下支撑管,睡前安装。

优点:此术式系根据喉解剖研究设计的一新型微创手术,较传统气管切开创伤小,术后反应轻,对气管粘膜刺激小。日间可取下支撑管,瘘口呈横行皮纹状闭合,外观不明显。也可用胶贴或饰品摭盖,对生活质量影响小。睡前安装简单,舒适。

临床体会:对于较严重的OSAHS病例,最有效而且最传统的手术方法是气管切开术。但该术式降低生活质量,且易导致下呼吸感染,日常护理十分不便,因此也就很难得到患者及其家人认可和接受。目前仅应用于危重病例抢救或高风险手术的围手术期维持通气。而对于重度OSAHS合并严重心脑血管并发症的患者,如抢救成功进入康复期,既不能长期气管插管又不愿意长期气管切开,而且不适合使用无创通气呼吸机治疗者,可考虑采用本文介绍的手术方法。此法可短时间应用,也可长期应用。如康复情况良好,可改行舌牵拉或其它微创手术,也可重新试用CPAP呼吸机。

 

笔者父母都是医生,受潜移默化走上从医之路。自兵团选送参加护士训练班,到恢复高考上医学院校,毕业后接受专科及研究生培训,师从著名耳鼻咽喉科专家并多次到国外访问学习,从事专业临床工作已达30余年。上世纪90年代初,国内引进UPPP技术治疗OSAHS。当时的中山医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科也开展此项技术,但不久就发现多数病例疗效并不满意。我们又联合开展了创伤较大的颏前移术及舌骨悬吊术,疗效仍欠佳。面对花钱受苦又未能达到预期疗效的患者,心中非常内疚。我时常在思索探讨如何针对现行的手术方法进行改良,提高疗效减少创伤。终于逐渐获得一些创新思路,又得到企业支持,共同研发创新技术产品。2012年在领导支持下,调入中山大学附属第六医院筹建华南规模较大的睡眠呼吸障碍诊疗中心,引进国内外先进技术装备,组建专业团队,重点是开展和推广诊治OSAHS的微创技术,造福广大OSAHS患者。上述各项治疗鼾症的微创手术及相关医疗器械已申请并获得20项中国和国际专利,部分较为成熟的技术通过医院伦理委员会审批并经数百例长达8年的临床应用观察,未出现严重并发症和不良反应。在选择好适应症及治疗方案的基础上,手术成功率可达90%以上。我们还在继续研究不断完善,目标就是更加微创更加有效!

 

中山六院睡眠中心OSAHS手术治疗方案

(主要根据PSG及Friedman分型)

Staging

AHI

手术治疗方案

Stage Ⅰ

<15

扁桃体切除

 

  15~60

UPPP

 

  >60

UPPP+舌射频

Stage Ⅱa

<15

舌背牵拉or舌射频or软腭植入

 

  15~60

舌中牵拉

 

  >60

舌根牵拉or舌中牵拉+UPPP

Stage Ⅱb

 <15

扁桃体切除+舌射频or舌背牵拉

 

  15~60

UPPP+舌中牵拉or舌背牵拉or舌射频

 

>60

UPPP+舌根牵拉

Stage Ⅲ

 <15

舌背牵拉or舌射频

 

  15~30

舌中牵拉

 

  30~60

舌根牵拉

 

  >60

UPPP+舌根牵拉or咽侧牵拉+舌根牵拉

Stage Ⅳ

  >15

减肥手术+CPAP

单纯鼾症

 <5

舌背牵拉or软腭射频or软腭植入

会厌阻塞

  >15

上述相应手术+舌骨牵拉or会厌手术

舌扁桃体肥大

  >15

上述相应手术+舌扁桃体射频消融

鼻阻塞

 

上述相应手术+鼻扩容术

儿童OSAHS

 

酌情采用腺样体+扁桃体射频消融

下颌短小明显者

>60

上述相应手术+颏前移术or下颌前移术

注:

l  Stage Ⅱa:舌位1、2度,扁桃体1、2度。

Stage Ⅱb:舌位3、4度,扁桃体3、4度。

l  配合内镜检查,影像学检查和阻塞定位检查等方法作术前评估。

l  手术风险评估及高危病例的处理

AHI>60, LSaO2<60%, 年龄>60, 伴有心脑血管内分泌等严重疾病者。

手术治疗应慎重,术前做好充分准备,尽量采用创伤较小的术式。如风险评估较大或创伤较大者可先行气管切开或环甲膜切开,或术后带管送ICU。

l  新手术方法应按相关规定报送伦理委员会及新技术委员会审批。

l  所有确诊的成人OSAHS患者均应先推荐试用CPAP或口腔矫治器,对于不能耐受或不接受非手术治疗的病例,才选择上述个体化手术治疗方案。

中山大学附属第六医院睡眠呼吸障碍诊疗中心

张湘民

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