全肺大容量灌洗术（whole-lung lavage ,WLL）

一、     概述：

由于尘肺病危害严重，目前尘肺病无治疗药物，而WLL是用物理和化学的方法清除肺泡、细支气管内乃至肺间质内的异物、有害物质和致纤维化因子，以改善肺脏通气、小气道及弥散功能。达到控制或治疗疾病的目的。文献表明WLL主要在于1.提高尘肺患者的生存质量；2.降低尘肺患者死亡率的趋势；3.改善患者的肺功能。山东省胸科医院呼吸内科王晓平

全肺大容量灌洗技术的基本原理是在静脉复合麻醉下，通过患者口腔置入双腔支气管导管行双侧肺分隔。由呼吸机辅助单肺通气，维持代谢所需的肺泡通气，以生理盐水完成另一侧肺大容量全肺灌洗。大容量全肺灌洗通过大量灌洗液，清洗出肺内粉尘、炎症细胞、致纤维化因子等致病因素，从而达到阻断病变发展，改善病变进展，改善肺功能，提高生命和生活质量的目的。适应症包括1.尘肺，包括矽肺、煤工尘肺、水泥尘肺、电焊工尘肺等各种无机尘肺；2.肺泡蛋白沉积症；3.吸入性肺炎；4重症或难治的下呼吸道感染；5慢性哮喘持续状态。

二、操作方法：

1.     WLL术前常规查体及辅助检查，重点：①接触史，如粉尘等，②呼吸系统症状、体征。

2.     术前准备：

①麻醉方法： 患者进行全肺灌洗的当日需禁食，全肺灌洗需要全身麻醉。

②置管方法及分侧肺通气的建立    静脉诱导麻醉后置入双腔气管插管，插管前端插入左主支气管，后端开口置于气管内，分别将左主支气管及气管内气囊充好气，然后行分侧肺机械通气。证实两肺完全分离后，让两肺同时吸入100%氧气10-15分钟以驱出肺内氮气。再夹住灌洗肺侧的导管5分钟以便氧气吸收。另一侧肺维持通气，将潮气量减少40%-50%，使灌洗液注入后气道内压增加不超过10%-20%。如图：

3．灌洗前的准备工作   患者通常采取侧卧位，拟灌洗的肺脏处于低位，一般先灌洗病变较重的一侧；将灌洗侧的气管插管与一Y型管相接，Y型管的两端分别接输液装置及吸引装置； 输液瓶需悬挂于气管隆突水平上50-60cm处。   灌洗过程中要持续监测患者的心率、血压、动脉血氧饱和度及机械通气各项参数，必要时做动脉血气分析检查。4．灌洗步骤    钳夹导管5分钟后开始灌洗，灌入约37°C无菌生理盐水，掌握适当的灌洗速度；根据患者身高及体重的不同初始可灌入400-800ml，一般灌满为止，5分钟后吸出，观察患者反应，若各项监测指标无明显变化，即可开始反复灌洗。    每次灌洗500-1500ml的生理盐水，然后以的负压吸出肺灌洗液，详细记录每次出入量，每次回收量的流失不应超过150-200ml，灌洗过程反复进行，直至洗出液完全清亮，每侧肺灌洗量可达10-12L，并可配合拍击胸壁增强灌洗效果。

5.术中注意事项    检查双肺分隔情况 (治疗成功的关键)；体位――侧卧位(灌洗侧在下)；灌洗量：每次约 500-1500ml，双肺总量约20~24L；保证出入量的平衡；注意洗出液清亮度的变化；撤管前残留液体要清除彻底。

三、技术展望：

     WLL在我国临床中普遍应用，除了治疗肺泡蛋白沉积等疾病外，在我国更主要应用于大量尘肺职业病患者。据卫生部统计，我国现有2.4亿农民工主要栖身于高污染、高负荷的产业，可能患有职业病的占71%。我科室从开展全肺灌洗术以来，科室人员在反复的临床治疗的实践中不断把该项技术规范化、成熟化，以发挥最佳的临床效果，更好地服务于患者。

四、典型病例介绍（见下图）

    患者男性，55岁，因“咳嗽、咳痰，胸闷、乏力3月余”入院。患者3月前感冒后出现右侧胸痛，阵发性，白天发作频繁，与呼吸体位无关，偶咳嗽、咳少量白色粘痰，并感乏力明显。于当地诊所抗炎治疗效果欠佳，遂到当地县医院行胸部CT发现肺部病变，并转往当地市医院考虑“间质性肺炎”，予以抗炎、抗病毒、激素等治疗半月余，复查胸部CT仍不见好转。现转入我院门诊支气管镜检查行PAS染色、TBLB，考虑“肺泡蛋白沉积症”，并收入我院。患者既往体健，无粉尘等接触史，吸烟20支/日×21年，饮酒1斤/日×21年。入院查体：气促评分1级，T 36.5℃，P 75次/分，R 23次/分，BP 120/70mmHg，W 62.5KG，双肺呼吸动度均等，触觉语颤相等，未闻及胸膜摩擦感及握雪感，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿罗音，余肺未闻及明显干湿性罗音。气管镜病理示右肺中叶少许肺组织显示肺泡蛋白性物质沉积、炎症反应轻微，符合蛋白沉积症。肺泡灌洗液PAS染色阳性。胸部CT见双肺大量斑片状磨玻璃密度影呈地图样分布。诊断为“肺泡蛋白沉积症”。

    入院第二天在手术室全麻成功后行全肺大容量灌洗术。左肺注入温生理盐水12L，引流出11.7L，灌出液体逐渐由浑浊变清，右肺注入温生理盐水12L，引流出11.6L，灌出液体逐渐由浑浊变清。手术顺利，术后复查血气未见异常，生命体征平稳，安返病房。术后三天患者自觉胸闷症状明显好转，复查胸部CT可见双肺病灶明显好转。