根治性食管癌切除术手术途径探讨

　　黄壮士郑州大学二附院普胸外科黄壮士

　　外科手术切除是治疗食管癌的主要方法。目前，在我国及世界上许多国家，食管切除已是一种非常成熟且安全的手术方式，死亡率仅仅2%~3%（1-4）。然而，关于外科切除食管癌的途径仍存在很多争论。纵观全球食管外科现状，现在有以下几种食管切除术的手术途径：①经胸食管切除术；②经膈肌裂孔食管切除术；③经腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜及其联合应用的食管切除术等等。究竟那种方法、途径最好？本文综合近期国内外最新文献，针对这些问题进行讨论。

　　一、         经胸还是经膈肌裂孔切除食管癌

　　究竟是经胸切除食管癌合适还是经膈肌裂孔合适的争论已经持续了近三十年。在美国，经膈肌裂孔切除食管癌非常普遍。而在我国、日本等亚洲和欧洲的许多国家，经胸食管切除术较多的被采用。经膈肌裂孔途径的支持者认为，食管癌属全身性疾病，外科切除属姑息性治疗，手术治愈的患者只是那些非常早期肿瘤中的偶然现象；经胸广泛的淋巴结清扫仅仅改善了分期，并不能影响预后。应用经膈肌裂孔途径食管切除术可降低术后并发症的死亡率[5]。相反，支持经胸食管切除的外科医生认为，开胸途径可以安全的在直视下解剖操作，可以更彻底的清扫胸内各组淋巴结，不仅有益于准确分期更有益于远期生存。

　　国外有几篇文献报道了对两种术式进行随机性对比研究的结果。其中荷兰的Omloo及其同事[6]2007年在Ann Surg杂志上发表的一篇文献是距今最大的一组随机性对比研究。文中报道了220例食管中下段癌及贲门腺癌，采用经膈肌裂孔术式106例，经胸术式114例。前者术后肺部并发症发生率27%，后者为57%；但两组的住院死亡率无统计学差异（2%对4%）。值得注意的是，经胸组手术中清扫淋巴结数目远远大于经膈肌裂孔组（16对31）。虽然两组总体五年生存率无统计学差异（分别为34%和36%），但在有限淋巴结转移的（1-8个阳性淋巴结）患者中，经胸食管切除术显示了明显的生存优势（64%对23%）。

　　不可否认，当食管切除术成为一个患者高度危险的治疗手段时，经膈肌裂孔食管切除术因其对心肺影响小可能会降低总体死亡率。但外科技术和手术期间护理的改进可以让任何选择合适的手术方法安全可行。原发肿瘤的部位和分期是选择手术途径、方式的支撑点。单纯从安全的角度出发，经膈肌裂孔食管切除术并不适合食管中上段、晚期肿瘤。尤其是肿瘤靠近支气管、隆突和气管膜部时，经胸术式可以更好的在直视下解剖、分离外侵的肿瘤并清扫更多的淋巴结。因此，经膈肌裂孔切除术式更适合于西方国家的病人，因为在那里，发生在食管下端Barrett食管的腺癌非常常见。在我国和日本等亚洲国家，这种术式很少被采用。到目前为止，还没有对食管中上段鳞癌进行两种术式随机对比研究的大组资料报道。

　　二、微创食管切除术的现状

　　微创食管切除术（Minimally invasive esophagectomy, MIE）作为切除食管的手术方式正日益增多。近两年在我国也不断有医院手术病例的报道。已有多种不同微创方式的组合被临床应用：如胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜、手辅助胸腹腔镜、小切口等。但众多的微创手术方法当中，目前尚没有哪一种被公认为是更优秀的术式。

　　有几篇MIE的回顾性文献表明[11-14]，迄今没有大宗随机性对比MIE和开放手术的研究。现在在西方国家，MIE中转开胸率大约为5%，呼吸系统并发症大约为13%-22%，死亡率3%[12,13]。Biere和他的同事[14]观察了10个MIE与开放食管切除术式的对比研究，文章中总共包含1061例病人，发现经过选择的病人作MIE，有死亡率低、发生吻合口漏少的趋势。因为不是随机研究，没有得出哪个最好的最终结论。

　　到目前为止，多数报道中研究的病人数较少，以至于不能有足够的统计学说服力证明哪种术式最好。微创术式的优势多体现在创伤小、疼痛轻、心肺并发症少、恢复快等优点上。但使用现代镇痛方法如静脉自控镇疼药物的使用等，术后疼痛的控制已不成问题[15]；心肺并发症的发生是多因素的，对胸内心肺系统的影响不仅取决于游离食管对纵隔造成的创伤，同时也取决于手术时间的长短、切口的大小等。微创术式和开放手术一样需要对纵隔解剖、游离食管，同时一般还需要较长的手术时间。长时间单肺通气可能会抵消切口微创带来的获益。造成判断MIE优势困难的另外一个原因，可能与目前掌握这项技术的专业人员较少、开展的工作尚不普遍，或即便是掌握了，在实际操作中还因存在学习曲线有关。可以想象，一个医生开展MIE的早期与熟练之后，手术并发症以及手术效果等都会存在差异。因此，验证MIE术式优势的过程应该是长期的，仍需最终通过比较生存率等因素得出结论。目前虽然大部分研究没有报告生存资料，然而，报告中显示清扫淋巴结的效果和传统开放手术是相同的[11]，这一点也是值得肯定的。

　　三、         食管癌行“彻底淋巴结清扫”的益处

　　清扫淋巴结的彻底与否和外科方式密切相关，安全彻底的淋巴结清除术无论对经胸开放手术还是胸腔镜术式都属必须。越来越多的证据表明，彻底的淋巴结清除术和生存率有关。这一点除从“三野淋巴结清扫”和“En bloc”食管切除术[16,17]等特殊研究的统计学资料 [18,19] 中得到证实以外，从其他许多普通研究也一样[20,21]得到证实：淋巴结清扫的数目和患者术后长期生存显著相关。一项国际性多中心研究[19]显示，清扫淋巴结的数目是独立于年龄、性别、细胞类型、有无淋巴结转移、淋巴结受侵的数目及肿瘤侵润的深度之外的另一个重要预后因素。一项来自全世界食管癌协作组织（注：成员来自美国、欧洲和亚洲）的研究资料表明：食管癌手术时最佳清扫淋巴结数目是平均23个[22]。要达到最好的生存效果，必须清扫的数目取决于肿瘤的pT分类：pT1至少要切除10个淋巴结；pT2为20个淋巴结；pT3或pT4要达到30个以上淋巴结[22]。据此，食管癌切除手术中应该在保证不增加并发症、死亡率的前提下，最大限度的清扫区域淋巴结。

　　四、         完成“彻底淋巴结清扫”的最好方式

　　同等条件下，由于“广泛彻底的淋巴结清扫”有益于患者的预后，因此，对于没有手术禁忌的局部晚期食管癌患者，只有通过经胸开放式手术才能完成真正意义上的“彻底淋巴结清扫”。当然，如果手术医生的技术可以经胸腔镜完成与开放手术相同的清扫效果，这样的MIE，也将是食管癌的最佳手术方式。胸腔镜食管癌切除术目前正越来越多的被应用于临床，并将有望逐渐走向成熟，成为被广泛接受的食管切除术式。

　　参考文献（略）