原创 2015-09-25 杨锐 内分泌时间 内分泌时间

　　 厦门大学附属第一医院内分泌科王彩虹

　　Graves 病的治疗方法，主要包括口服药物，同位素治疗及手术治疗。其中口服药物治疗为主。口服药物治疗中，目前主要的方法为滴定疗法（titration therapy），即俗称的单药治疗。也有部分医生给予阻断替代疗法（block and replace therapy），即俗称的联合治疗。

　　关于 Graves 病的治疗方法哪个更为合适，是目前临床上医生常争议的问题。

　　为了解口服药物治疗在临床中的使用状况，我们在门诊进行了初步探索性的调查：在门诊选取了 70 位因 Graves 病就诊的患者，患者来自一、二级医院，地区三级医院，教学三级医院等。

　　发现，其中 51 人采用了滴定疗法（72.9%），其余 19 人使用了阻断替代治疗（27.1%）即一种抗甲亢药物（甲巯咪唑或者丙硫氧嘧啶）联合不同剂量的优甲乐治疗。

　　其中，采用阻断替代治疗的患者中，来自一/二级医院、地区三级医院及教学三级医院的比例分别为 8.6%，12.9%，5.7%。

　　可见，地区三级医院采用阻断替代疗法最多，而教学三级医院采用最少。调查结果可能受到样本量少、非多中心等因素影响，属于初步的探索供大家参考讨论。

　　目前，在国内，尚没有滴定疗法与阻断替代疗法使用情况的相关数据，但从上述我们自己的初步调查情况看来，阻断替代疗法无论是在 Graves 病的起始治疗阶段，还是调整治疗阶段，都有被过度联用的情况。

　　有一种传统的观念认为，阻断替代疗法可以使甲状腺功能控制更加稳定，甚至可以降低复发率，实际情况是如何呢？

　　在一项有关抗甲亢治疗的荟萃分析中，包括 19 项随机试验，分析发现阻断替代疗法的主要缺点为：因药物副作用造成的退出率更高 (16.0% vs 9.0%) ，因服用复杂化停药率更高；皮疹发生率更高(10.0% vs 5.0%)；粒细胞减少症的发生数较多 。

　　上述荟萃分析也是目前为止，能收集到的较为全面及权威的关于阻断替代疗法评价的荟萃分析。

　　可见，与单药治疗比较，阻断替代疗法非但未显示出优势，反而有不少不利的因素，因此，在一般的病例中，不推荐采用阻断替代疗法。

　　从循证医学的角度出发，在 Graves 病的治疗过程中，阻断替代疗法不应被过度使用。只是在某些少数人群中，才推荐被适度使用。那么，什么情况下才比较适合使用阻断替代疗法治疗 Graves 病呢？

　　目前，关于阻断替代疗法的适应证，指南和教材没有明确规定，这也可能是该疗法被滥用的重要原因之一。当然，并非所有的问题都需要教材来明确，但在临床实践中，有一些重要的原则还需达成较为统一的共识。

　　阻断替代疗法主要适合两种情况下采用：一是在治疗过程中，出现眼征加重的情况；二是在治疗后，伴有甲状腺肿大加重的情况。

　　这些情况的出现，与抗甲亢治疗后，甲状腺激素下降，反馈 TSH 升高有关，刺激甲状腺肿大。特别是在抗体明显升高的患者，在眼眶局部，抗原抗体反应造成局部水肿。同时，这种抗体可致炎症，促进粘多糖生成，粘多糖的主要成分为透明质酸，其嗜水性较强，能使皮肤中结缔组织的含水量增加。

　　总之，与传统疗法比较，阻断替代疗法并无更多优势，反而显示出更多的不良反应。因此，在一般情况下，需谨慎使用阻断替代疗法。