股骨近端纤维结构不良的外科治疗

    发布时间:2016-01-22   来源:中华康网   

徐立辉 牛晓辉

北京积水潭医院骨肿瘤科北京积水潭医院骨肿瘤科徐立辉

 

骨的纤维结构不良(Fibrous Dysplasia,FD)是一种常见的良性类肿瘤疾患,在良性骨肿瘤中约占5-7%[1]。

从病因上说,骨的纤维结构不良一种先天性非遗传性疾病,是由于合子后体细胞内20q13.2-13.3染色体G5α基因突变[2,3]导致骨骼、内分泌系统等多器官的发育异常,突变发生的早晚决定了发育异常及器官受累的程度,突变发生愈早,则发育异常程度愈大。

累及骨骼,基因突变导致骨组织不能完成正常的矿化和塑形过程,X线上表现为典型的毛玻璃样改变,由于骨骼机械强度大大下降,在正常的应力下,可以出现疲劳骨折,导致局部疼痛,严重的则可以出现病理性骨折,反复出现的疲劳骨折和病理骨折则会导致畸形的表现,在股骨近端可表现为髋关节内翻畸形。累及皮肤,可以出现牛奶咖啡斑,多出现于躯干和肢体近端,因边缘不光滑,而被称为类似缅因州海岸线。累及内分泌系统,则可出现性早熟、生长激素增多症、促肾上腺皮质激素增多症、甲状腺功能亢进、Cush综合征等多种改变。

骨的纤维结构不良的发生没有性别差异,可以发生在任何年龄,大部分病例在30岁以前发现。根据骨的受累程度,临床上分为单发性(Monostotic Fibrous Dysplasia,MFD)、多发性(Polyostotic Fibrous Dysplasia,PFD)、McCune-Albright综合征(多发骨的纤维结构不良伴有内分泌系统疾病,MAS)和Mazabraud氏病[4,5](多发骨的纤维结构不良伴有软组织肿物如肌肉内粘液瘤)。MFD和PFD及MAS的自然病程截然不同[6]。MFD在骨骼发育停止后一般停止发展,病变本身可以出现修复,从而强度增加。而PFD和MAS则可在骨骼成熟后继续发展,病变可持续增大,且病变范围可以累及整块骨骼,故容易出现病理骨折和畸形,其病理骨折最易出现在6-10岁,此类病人可以出现多部位多次骨折,而伴有磷酸盐尿的患者病理骨折发生的更早,骨折次数也更多[7]。不同的自然病程决定了其不同的治疗结果。

骨的纤维结构不良在临床上表现的主要有:局部疼痛,跛行,受累骨骼可以出现畸形、病理骨折,肢体可以出现短缩。

尽管纤维结构不良是一种良性的类肿瘤疾患,由于其表现复杂且终生带病,病人常需要进行多次治疗,Ennecking甚至将其复杂性与骨转移癌的治疗相比,然而纤维结构不良的治疗需要经历更为长久的时间考验。股骨近端是骨的纤维结构不良最容易累及的部位,Harris等[8]报道在PFD病例中有92%累及股骨。股骨近端因应力的高度集中容易出现骨折、畸形,成为骨的纤维结构不良治疗中的难点。

骨的纤维结构不良的治疗可以分为两个方向,一个是针对病变本身的治疗,一个是针对病变引起的骨折及畸形的治疗。目前尚没有理想的基因水平的治疗方法。作为一种先天性的疾病,对于没有症状的纤维结构不良病变原则上不需要进行治疗。通过双磷酸盐治疗可以缓解由于病变破坏出现的疼痛。病灶的刮除可以去除病变,结合植骨及内固定可以大大提高局部的稳定性。对于骨折的病人,尽管通过保守治疗能使病理骨折愈合,但需要警惕畸形愈合的出现。对于骨骼畸形需要通过截骨术来矫正,同时需要选择合适的内固定。

骨的纤维结构不良类似先天畸形,从一出生病灶就已经存在,但其本身并不引起症状,大部分MFD都是在进行别的检查时无意中发现的。Jaffe曾说过:纤维结构不良病变本身并不是治疗的指征。因此没有局部症状的纤维结构不良并不需要进行外科治疗[6],但需要仔细评估其病理骨折和出现畸形的可能性,尤其对于下肢及股骨近端这个部位。欧洲小儿骨科协会的数据显示,即使是发生于股骨的MFD,其出现骨折的几率仍可达50%[9]。目前还没有特定的方法来评预测某一个病变可能的生长的趋势及引发的并发症,因此定期拍片了解病变的变化是非常必要的。

近年来双磷酸盐在治疗FD上取得了一定的疗效,Chapurlat[12]、Zacbarin[13] 、Lane[14]等报道使用双磷酸盐能使患者疼痛明显减轻,骨折发生率降低,病变区皮质增厚骨化增加。Parisi[15]等发现使用双磷酸盐一年后病变区域的骨密度增长幅度大于正常区域。Lala[16]、Plotkin[17]等使用双磷酸盐治疗儿童FD,发现能明显减轻疼痛,但x线上没有出现明显的变化,长期用药没有明显的副作用,没有出现骨软化的表现。

病灶刮除是治疗股骨近端骨的纤维结构不良的常用手段,异体骨或自体骨移植均可被用来治疗刮除后的骨缺损[18],短期内常常会实现骨愈合。但文献中报道,松质骨被吸收后局部修复的组织仍然是结构异常的骨质,长期随访发现很多病例会再次回到治疗前的状态。Ennecking总结Harris、Stewart及自己的资料时发现,25例股骨近端骨的纤维结构不良接受刮除松质骨植骨,12例随访效果满意,13例出现局部的吸收及病变复发[19]。郝林等报道使用刮除异体松质骨植骨治疗11例纤维结构不良,平均4.5个月时发现局部均实现了骨愈合,但具体病例资料及长期随访效果没有进一步阐述[20]。Guille报道的一组病例股骨近端FD中,有13例进行了共计24次刮除自体松质骨和(或)皮质骨植骨,随访2.5-41.3年后发现,所有的植骨在x线片上都出现了完全的吸收,所有的病变都没有消失或减小,有的还出现了增大[11]。欧洲小儿骨科协会报道的一组病例中,5例发生于股骨的MFD进行了刮除松质骨植骨治疗,有1例出现了植骨吸收而进行了第二次植骨,1例在植骨后出现了内翻畸形而进行了截骨内固定[9]。Stephenson等对33例下肢FD病例进行了刮除植骨,平均随访10年,结果25例病例出现了病理骨折[10]。Ennecking通过试验发现皮质骨相对于松质骨更难于被吸收及爬行替代,提出使用自体皮质骨植骨的方法。总共有15例股骨近端FD病人,均因为股骨颈疲劳骨折导致的疼痛就诊,5例为PFD,10例为MFD,年龄在9-22岁,病变均位于股骨颈区域,而股骨头及大粗隆区域尚保留有正常松质骨,股骨颈没有畸形,病灶区域不进行刮除,在钻孔后直接植入腓骨或胫骨条,皮质骨中部穿过病灶区域,其两端则嵌入正常松质骨,从而起到加强股骨颈强度的目的。平均随访6年(2-14年),15例病例均缓解疼痛,股骨近端没有出现进一步的畸形,2例出现了局部吸收而再次进行了皮质骨植骨,2次植骨后局部稳定[18]。从文献上的数据我们可以看出,大部分刮除植骨对于股骨近端FD的治疗似乎很有限,最终大部分植骨注定要被纤维结构不良所替代。Guille等因此建议对于无症状的FD不要进行预防性的刮除植骨,对于初次因疲劳骨折而出现疼痛的FD不要进行刮除植骨,这样只会进一步削弱骨质强度,反而容易导致局部症状加重,由于结构不良的骨质的愈合能力跟正常骨相当,可以采用单髋人字石膏固定[11]。Stephenson等也建议对骨折采用有效的切开复位内固定而不处理病灶,这种方式虽然没有去除病变组织,但直接加强了局部的骨骼强度而将有助于避免局部骨折或畸形等并发症的出现,他的报道中有86%(19/22)的病变通过这种方法获得了平均10年的稳定[10]。

对于出现骨折的的病例,其治疗效果与很多因素有关。Harris等[8]发现纤维结构不良的骨骼的骨折愈合时间与正常骨骼没有差异,因此对于疲劳骨折或病理骨折采用非手术治疗如石膏固定或牵引治疗均能实现骨折愈合从而消除疼痛,但长期疗效则受患者年龄、发病部位、病变分型等的影响。如对于累及上肢的病变多采用保守治疗即可获得长期满意的结果[10],而对于下肢的病变尤其是股骨近端的病变,保守治疗容易出现畸形愈合或再次骨折。Stephenson[10]认为对于发生于下肢的未成年FD患者要避免采用保守治疗,在他报道了一组病例中,32例FD病灶累及下肢的患者进行了保守的治疗,年龄均小于18岁,平均随访10.4年,其中PFD患者共27例,只有4例局部症状稳定,有19例出现了病理骨折,3例出现了进展性的畸形;MFD共5例,保守治疗均不满意,4例再次出现病理骨折,1例出现疼痛加重。欧洲小儿骨科协会的资料显示:5例MFD采用石膏固定或者下肢牵引保守治疗,长期随访效果满意,但13例PFD或MAS患者保守治疗后则出现了严重的畸形,需要再次手术治疗[9]。Guille等[11]认为采用单髋人字石膏可以有效处理股骨近端的疲劳骨折,但需要定期复查x线片了解髋内翻的情况,而对于出现多次骨折的病人,其局部骨强度差,保守治疗效果差,应该进行手术治疗。

股骨近端FD经过反复的微小骨折或病理骨折后可以出现严重的髋内翻畸形,形如牧羊人手杖(Shepherd’ crook)。对于这种畸形的手术治疗是股骨近端FD治疗的很重要的一方面,如何预防内翻复发是一个难点,而PFD及MAS病例的治疗难度更要高于MFD。Funk等报道了4例累及股骨的PFD, 在经过多达19次截骨和刮除植骨手术后仍无法控制其内翻畸形的进展,最后切除了病变所在的粗隆间区域,同时将髂腰肌和外展肌止点向远侧移位[21]。Gullie的经验则是疾病早期对于内翻超过10度的病例进行外翻截骨内固定来纠正力线,股骨颈的内固定物一定要尽量达到股骨头或穿过骺板,如果病变累及股距或病灶较大而不足以使用内固定时,同时应行McMurray内移截骨术,截骨时使股骨颈干角大于130度以防术后颈干角可能的丢失。9例累及股骨近端的MFD中有4例进行了外翻截骨内固定,13例累及股骨近端的PFD中有9例进行了外翻截骨和(或)内移截骨内固定,平均随访15年,除2例PFD股骨颈干角小于90度外,其他病例均愈合良好没有疼痛且颈干角大于90度[11]。Bray对6例累及股骨近端的PFD病例进行了复合截骨Zickel针固定,随访34.5月内翻畸形没有再次加重[22]。欧洲小儿骨科协会发现,3例MFD采用直接钢板螺钉或髓内针等内固定而不处理病变组织,长期随访发现均能实现病变稳定,关节功能良好,但大部分病例会出现肢体短缩(1-6cm);而使用钢板螺钉固定病理骨折的8个PFD病例则出现钉板断裂和松动,畸形加重,另外应力集中在固定钢板的远端,由于病变范围大,病变远端再次出现骨折和内翻畸形,无法保证股骨近端的长期稳定性,需要进行多次固定手术[9] ,对于病变范围大,波及整个股骨近端的PFD病例,建议直接使用股骨重建髓内针(Cephalomedullary nailing)固定技术,可以提供长期的有效的稳定性,能够防止骨折和严重畸形的出现,而不需要处理病变本身,有12例病例采用了这种人髓内针技术进行了治疗,其中9例采用了定制的不扩髓髓内针,随访时间超过10年,没有出现畸形加剧或骨折,对于儿童的FD治疗,如果髓腔太细,无法使用常规髓内针,可以使用小一点的弹性髓内针固定,但这种固定不能防止骨折或畸形,在股骨生长到合适直径后要尽快更换相应的常规髓内针,当然髓针越细,其提供长期预防骨折和畸形的能力就越差,作者认为最理想的情况是为儿童设计一种可调直径和长度的髓内针,这种固定方式将是儿童FD治疗的最佳内固定[9]。Mark O’Sullivan 对5个儿童MAS患者使用可延长髓内针治疗,随访18个月,这种固定方式能有效的预防病理性骨折的出现,但不能预防髋内翻的出现,需要再次手术治疗[23]。Jung ST等对7例累及股骨近端的PFD病例进行了复合截骨,使用髓内针内固定,同时将2枚螺钉打入股骨颈。颈干角从92度恢复到129度。随访2年以上,内翻畸形没有复发,也没有出现骨折[24]。

总之,骨的纤维结构不良最易累及股骨近端,容易出现疼痛、骨折及髋内翻畸形。对于没有症状的FD不需要治疗。双磷酸盐可以缓解病变引起的疼痛。病灶刮除、植骨是治疗股骨近端骨的纤维结构不良的常用手段,然而松质骨常出现吸收,结合内固定可以使局部稳定性增加。保守治疗可以实现骨折愈合,但容易出现畸形愈合。髋内翻畸形及病理骨折的外科治疗需要结合合适的内固定方法。展望未来,从病因上进行治疗,促进FD病变区域的正常矿化骨化,是值得期待的方法。

 

 

 

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