MDS的免疫异常与免疫治疗

------现状与思考

何广胜

苏州大学附属第一医院  江苏省血液研究所  卫生部血栓与止血重点实验室南京医科大学第一附属医院血液内科何广胜

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）代表了一组异质性的髓系肿瘤，特点是髓系细胞分化、成熟异常，造血功能衰竭，以及因遗传不稳定而导致的高风险向急性髓系白血病（AML）转化[1]。骨髓细胞细胞程序化死亡（programmed cell death, PCD）或调亡增加时MDS患者无效造血的主要原因。MDS的克隆性及非克隆性造血前体细胞均调亡增高[2]，在疾病进展的后期，调亡则逐渐减少[3]。骨髓细胞抗原或肿瘤细胞基因改变激活免疫系统，而导致的免疫攻击能够诱发细胞调亡[2,4]。

许多实验数据表明MDS的免疫系统活化，如再障（aplastic anemia, AA）一样，使用免疫抑制治疗（immunosuppressive treatment, IST）也取得一定效果[5]。但是，也有数据提示，MDS存在着免疫监视缺陷，致使MDS细胞免疫逃逸而发病，或疾病进展[6]。对于这样一种肿瘤性恶性血液病使用免疫抑制治疗是存在风险的，许多文献亦显示MDS在IST后出现疾病进展[7]。

本文拟对近年来关于MDS的免疫异常研究和IST的结果进行比较分析，以探讨MDS中的免疫异常，以及IST的地位与作用。

一、MDS存在免疫功能亢进

MDS患者的细胞毒性T细胞显著增加[8]，自身T淋巴细胞在体外可以抑制红系（CFU-E）和粒系（CFU-GM）的祖细胞增殖[9]，这种抑制作用是通过CD8+T淋巴细胞经靶细胞上MHCⅠ类分子损伤造血细胞而实现，从骨髓细胞中移除T细胞则可以增强集落的形成[10,11]。临床使用抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）能够去除和减轻自身T淋巴细胞对骨髓的抑制作用，也证明了这一点[12]。

通过流式细胞技术和spectratyping 分析TCR的νβ家族，发现MDS的T细胞呈寡克隆样扩增[13-14]。选择性表达这些νβ亚家族TCR的克隆扩增后，在体外可以抑制MDS患者的造血[12]。

对伴三体8的MDS（该类MDS易对IST有反应）研究发现，TCR显著并且持续保持偏移（skewing）状态，扩增的νβCD8+T细胞与MDS的CD34细胞共孵育后T细胞可以专门识别细胞遗传异常的造血祖细胞[11]。FISH结果表明选择性杀伤三体8细胞。激活的T细胞分泌细胞因子肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）和γ干扰素（interferon-γ, IFN-γ），如可以抑制二倍体克隆的生长。这些结果说明，最起码在三体8的MDS，这些免疫反应是针对着MDS克隆群体的。

免疫活化是因为出现新的抗原或者有抗原过表达，MDS有染色体结构变化和基因突变，会产生新的抗原。另外，MDS也有一些抗原的过表达，比如：WT1及蛋白酶3。WT1在MDS中高表达，而且表达量随疾病进展而增加，使用WT1的蛋白疫苗可以诱发免疫反应可以降低MDS骨髓中的原始细胞[15]。在三体8的MDS体内发现针对WT1的自身反应性T细胞[5]。

活化的T细胞分泌的主要细胞因子是TNF-α和IFN-γ，这二者通过上调造血细胞表达Fas受体，激活凋亡途径。在MDS的早期阶段，TNF-α和IFN-γ在骨髓中显著增高，导致细胞大量凋亡。另外，TNF-α相关凋亡诱导配体（TNF-α-related apoptosisCinducing ligand, TRAIL）[16]和FAS相关死亡区样IL-1β转化酶抑制蛋白（FAS-associated death-domain like IL-1β-converting enzyme inhibitory protein, FLIP）[17]也参与了MDS的凋亡调控，在MDS早期促进凋亡，而在晚期的进展阶段则抑制凋亡。

实验还发现，穿孔素/颗粒酶（perforin/granzyme）阳性的MDS来源的T细胞系――K2MDS细胞（表达穿孔素和颗粒酶，但缺乏Fas 配体），对CD34+细胞有直接杀伤作用[18]。CD34+细胞表达CX3C趋化因子-fractalkine，K2-MDS则表达其受体CX3CR1，以颗粒酶特异性抑制物――concanamycin A可以阻断K2-MDS-依赖的细胞毒作用。

调节性T细胞（T-regulatory cells, Treg）是抑制免疫反应的重要细胞，在MDS患者的早期CD4+CD25+FOXP3+Treg功能不良，引导细胞归巢骨髓的CXCR4表达下降，使得整个CXCL12/CXCR4轴受到影响，Treg不能有效归巢至骨髓去调节免疫反应[19]。

二、MDS存在免疫监视功能缺陷

分别以CD45RA和CD62L为naïve（纯真）和记忆性T细胞标志，发现MDS的CD4和CD8 naïve（纯真）T细胞显著下降[20]。也有研究在MDS患者中并未发现自身反应性T细胞，且多数MDS的同种异体细胞的免疫反应液受到损伤，RA较RARS著[21]。混合淋巴细胞培养显示MDS的T细胞对同种异体细胞的反应是正常的；T细胞呈多克隆，且RA患者骨髓单个核细胞培养上清的TNF-α和IFN-γ水平下降。

MDS患者的NK细胞对IL-2反应低下，增殖能力差，凋亡增高，提示MDS患者的NK细胞免疫监视功能下降[6,22]。Vγ9Vδ2 T细胞，循环中主要的γδ T细胞亚群，在MDS也显著下降。只有60%的γδ T细胞对刺激剂bromohalohydrin有反应，虽然IL-2受体表达正，但对IL-2却无增殖反应[23]。NK细胞和γδ T细胞的异常说明MDS存在免疫监视缺陷。

在MDS进展期，Treg细胞则驻留于骨髓，并保持其免疫调节和迁移的能力[18]。

三、MDS的免疫抑制治疗（IST）

因早期观察到低增生性MDS对IST有着良好效果，随后开展了较大系列的ATG治疗MDS的Ⅱ期临床试验，1/3的患者脱离输血，RA中50%有效（脱离输血）[24]。研究显示，ATG的治疗作用是通过解除T细胞对造血的抑制而实现的[10]。其他一些小规模临床试验也表明在FAB-RA中约30%有效，但RAS和RAEB中仅小部分患者有效[25]。值得注意的是，起效的患者不仅治疗机理与再障相似，且起效后可以维持脱离输血状态许多年。NIH共计使用ATG治疗129例MDS（含ATG+CsA），39例（30%）获得缓解或部分缓解，能够脱离输血和血象几乎正常。18/74例(24%)对单用ATG起效，20/42(48%)对ATG+CsA起效,1/13(8%)对单用CsA起效。反应者主要为年轻和IPSS低分者，所有IPSS评分Int-1者中，≤60岁有效比例为30/55，而>60岁者为6/39，差异显著[5]。最初的多变量分析显示：年轻（≤60岁）、输注周期短（