乙型肝炎病毒相关性肾炎 (hepatitis B virus associated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾两种疾病无关、病因明确的其它继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎）的一种疾病。1971年，Combes等首先在一例53岁的膜性肾病患者的肾穿刺标本中发现肾小球基底膜上有乙型肝炎病毒抗原成分沉积。据不完全统计，全球有超过3.5亿人感染HBV，但是HBV感染率在有着显著的地区性差异。在亚洲、非洲等发展中国家有着很高的感染率，而在发达国家，感染率不到1％。在高发区，病毒主要通过母婴垂直传播和家庭之间的水平传播。在低发区，主要通过性接触和静脉途径传播。HBV感染后引起HBV-GN，男性比例较高，在高发区的2～12岁的儿童中，HBV-GN的发病率为男:女为4：1。山东大学第二医院肾内科柳刚

　　【发病机制】

　　HBV-GN的发病机制目前尚不明确，HBV-GN的发病与HBV感染之间是否存在直接的因果关系，还存在争议。可能的机制有以下几种。

　　1. HBV直接感染肾脏细胞  除肝细胞外,HBV还能感染多种细胞,如胰腺腺泡细胞、单核细胞等,近年来应用现代分子生物学技术,已发现肾脏组织中确有HBV-DNA的存在。Lai等应用免疫组化方法发现HBV相关的IgA肾病患者的肾脏系膜细胞核内存在HBcAg。原位杂交证实HBV-DNA主要存在于肾小球上皮细胞核及肾小球系膜细胞核中，Southern杂交检测到了整合状态的HBV-DNA，排除了血污染的可能，同时也提示肾脏内有病毒复制。也有报道说用电子显微镜观察到肾脏中的病毒颗粒，大小如Dane颗粒。但也有人认为，检测到的整合状态的HBV-DNA是病毒淋巴细胞及单核细胞所致。HBV能否直接感染肾脏细胞还有待进一步研究。

　　2.HBV抗原与抗体复合物沉积  有研究证实在HBV感染所致的膜性肾病患者的肾小球上皮下检测到HBeAg的的沉积。根据组织病理学，HBV不同的抗原沉积可能引起不同类型的肾小球疾病。其中膜性肾病主要是以HBsAg、HBeAg、HBcAg的沉积为主，而且HBeAg的沉积具有一定的特异性。HBeAg在血清中有两种形式存在，一种是小分子，另一种是大分子带正电荷的抗HBeIgG，而后者被认为是免疫复合物的主要成分。

　　3.HBV感染引起的自身免疫及机体免疫功能异常  HBV感染细胞后因宿主的免疫应答而引起病变,促使疾病发展,但不是所有的HBV感染都能引起相关性肾炎。HBV可直接侵犯淋巴细胞和单核细胞，从而引起免疫功能紊乱。另外HBV在肝细胞内复制，可能改变自身抗原成分，然后随着肝细胞的破坏释放入血，导致自身免疫。HBV感染后体内可检测出多种抗体，包括抗DNA抗体、细胞骨架成分抗体、抗肝细胞膜脂蛋白抗体，都证实了自身免疫的存在，从而进一步导致肾炎。机体的免疫功能在HBV-GN的发病中起着重要的作用，儿童的HBV-GN发病率远比成人高。

　　4．HBV介导的细胞因子和化学因子对肾组织的间接损伤  研究证实，经病理证实HBV引起的膜性肾病患者的HLA DQB*0603比对照组显著增高。又有学者证实HLA DQB*0603只是反映肾小球基底膜损害严重程度的一个指标，与蛋白尿的量有一定的关系，而与HBV-GN的发病无关。有关细胞因子以及化学因子的肾组织损伤机制，还有待进一步研究。

　　【病理】

　　肾脏体积肿大苍白，呈“大白肾”样变化。

　　光镜下最常见的病理类型是膜性肾病，在儿童患者，此型占80％以上，成人约占50％，其次为膜增生性肾小球肾炎及系膜增生性肾小球肾炎，毛细血管内增生性及局灶性肾小球肾炎也可出现。表现为膜性肾病的HBV-GN的肾小球毛细血管基底膜不规则增厚，呈现假双轨及链环状结构，系膜细胞和系膜基质呈弥漫性轻至中度增生。Masson染色可见嗜复红蛋白（免疫复合物）沉积于基底膜内及系膜区。有时也可表现为与原发性膜性肾病相同的光镜表现。表现为膜增生性、系膜增生性、毛细血管内增生性的HBV-GN除免疫病理的特点外，与原发性肾小球肾炎相比，并无太多特点。

　　电镜下可见肾小球毛细血管壁和系膜区的不同部位出现体积和密度均不相同的电子致密物沉积，在病变肾小球内可见乙型肝炎病毒颗粒。

　　免疫荧光：病变肾小球内呈现免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、C4、C1q和Fibrin均阳性的“满堂亮”，这一点与狼疮性肾炎类似。而且在肾内显示乙型肝炎病毒的HBcAg、HBsAg、HBeAg的部分或全部阳性。

　　【临床表现】

　　本病儿童多见，男性占绝大多数。临床表现多种多样。可没有症状，可表现为肾病综合征、单纯性蛋白尿、蛋白尿和血尿等。儿童以肾病综合征多见，检查可有大量蛋白尿，低蛋白血症及高脂血症；也有一部分儿童没有症状，而是通过血液和尿液的检查而发现。成人多表现为单纯性蛋白尿及肾病综合征。早期病例，特别是儿童患者，血压和肾功能大多数在正常范围；大约有25％的成人最终可发展至终末期肾衰竭。单纯性蛋白尿、镜下血尿以及血清病样综合征包括结节性动脉炎，在肝炎发作时多见，多在发展至典型的HBV-GN时消失。

　　大多数患者肝功能正常，肝活检标本多表现为良性慢性活动性肝炎的表现，部分患者可合并慢性迁延性肝炎、肝硬化及爆发性肝炎而出现相应的临床表现。

　　尿常规检查可有隐血、尿蛋白及管型等。部分患者的血清补体C3降低，C4也可降低，血清HBV标志物检查多为阳性。患者循环免疫复合物增多，且复合物中含HBsAg或HBeAg。

　　【诊断】

　　国际上尚无HBV-GN统一的诊断标准。1989年“北京乙型肝炎病毒相关肾炎座谈会”参照国内外多数作者的标准，建议使用以下三条标准：（1）血清HBV标志物阳性；（2）患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；（3）肾组织切片找到HBV抗原。其中第（3）条为诊断HBV-GN的必备条件。

　　迄今为止,肾组织切片上HBV 抗原的检出率差别很大,在血清HBsAg 阳性的患者中检出率仅30 %～55 % ,这种差别可能与检验技术或抗血清的质量有关,可通过检测多种抗原和提高检测技术来提高诊断率。小儿HBV膜性肾炎的确诊需同时符合以上（1）、（2）两条。如果肾组织未检出HBV 抗原或无条件进行检测,则可根据临床表现和其他检测指标,拟诊为HBV -GN。

　　【治疗】

　　由于一些病人临床上表现为肾病综