周围动脉疾病山东省煤炭泰山疗养院麻醉科郭荣奎

　　周围动脉疾病（peripheral artery disease,PAD）作为一种常见病，临床上以下肢动脉疾病多见，是易被忽视的健康问题。尽管PAD在临床上极其普遍存在，很少能被正确诊断，接受治疗者更是为数不多。近年来随着对本病认识的提高，提高了诊断率，加上治疗手段的不断发展，上述情形正在逐步改观。

　　PAD早期最常见的临床表现是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而导致的间歇性跛行，其中约25%的患者会进展为严重肢体缺血，常需要截肢。据报道,美国有1200 万周围动脉疾病患者，主要是下肢动脉疾病，约20% 有症状的下肢动脉疾病患者有糖尿病。在下肢动脉疾病患者中约1 /3 有间歇性跛行，而超过约50% 的患者是没有症状的或者症状不典型,所以实际发病率可能还要高。PAD患者的心脑血管疾病发生率很高（40%～60%PAD患者并发冠状动脉病变，25%～50%并发颈动脉病变）和病死率很高（约为正常人群的2.5倍），死亡的原因主要是中风和心肌梗死。医生对PAD缺乏认识是漏诊的重要原因，大多数医生并不了解PAD的发病史，并且经常忽略体格检查时该病的一些细微体征。据估计即使在美国也仅有约不到20%的PAD患者得以诊断。因此基层医生接受PAD方面的继续医学教育迫在眉睫。对PAD的初次诊断不正确直接影响二级预防策略的有效性。

　　PAD的治疗策略包括危险因素的控制、身体锻炼、药物治疗和血运重建等。吸烟与PAD关系最为密切，是最重要的风险因子，戒烟可延缓PAD病程的进展，并降低心肌缺血的发生风险及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒烟成功，但医生的建议可提高病人戒烟成功率达30%，尼古丁替代产品可提高长期戒烟的成功率。控制血糖可降低PAD的发病率，缓解间歇性跛行等临床症状，对重症糖尿病患者需要强化胰岛素治疗。有效的控制血压和血脂也是必需的，血压和血脂达标程度与冠心病相同。β受体阻滞剂在某些情况下能够加重间歇性跛行的症状，需要慎用。身体锻炼是治疗PAD 的有效方法，可显著改善行走能力，改善血液粘度，提高血液携氧能力，减轻缺血。每次练习时间超过30分钟可达最佳效果，每周至少3次，持续时间大于3个月。抗血小板治疗能显著降低PAD患者的心脑血管疾病发病率和病死率，明显改善患者的症状，减少患者手术的需要，并能提高移植后血管的通畅性，除非有禁忌症，所有PAD患者均应接受抗血小板治疗。抗血小板药物包括阿司匹林、氯比格雷、西洛他唑等，西洛他唑是一种Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂，是唯一的集抗血小板、扩张血管和抗内膜增厚作用于一身的药物。

　　血运重建治疗包括血管旁路移植手术和内科介入治疗。当PAD 病情过重药物治疗无法改善症状时，需要施行血运重建治疗。血管旁路移植手术可选择使用人工血管或自体血管进行移植，成功率高，远期效果好。病变广泛、合并动脉瘤和粥样硬化栓子是旁路移植术的适应症。但旁路移植术是一种侵入性治疗，病死率和并发症发生率相对较高。随着介入性心脏病学的发展,PAD 介入治疗技术得到飞速的提高, 血管腔内支架植入术逐步取代了血管旁路移植术，并已成为PAD的主要治疗手段 。由于PAD 介入器械的改进和医师经验的积累,使得手术操作成功率和安全性明显提高, 并发症明显降低。而心脏科介入医师涉足周围动脉疾病领域,可针对患者的具体情况选用一种或多种介入技术综合治疗,同时也使术前诊断及处理、术中操作及术后治疗得到很好的统一。目前建议PAD一旦确诊，应早期进行介入治疗，以防发展为严重肢体动脉缺血。

　　基因治疗是PAD治疗有前景的新方法，可使终末期PAD患者免于截肢，但由于其长期疗效和不良反应尚不明确，基因治疗目前尚有争议。通过基因治疗，可将编码血管生长因子的基因导入小腿肌肉，通过肌肉细胞分泌细胞生长因子，促进新生的侧支血管发育。

　　总之随着对PAD认识的大大提高，通过更好地控制危险因素，并借助新的治疗方法，治疗PAD的瓶颈将被打破；技术日益成熟的介入治疗和远景中的基因治疗将为PAD患者带来新的希望。

　　脉管炎

　　脉管炎全称为闭塞性血栓性脉管炎，是由于下肢中小动脉血栓闭塞引起血管炎症的一种严重的疾病。

　　脉管炎的病因尚不明了。统计资料表明，寒冷地区脉管炎发病率高于温暖地区，吸烟人群发病率高于不吸烟者，因此大多数学者认为本病发病与长期吸烟及受寒冷有关。还有人认为与免疫遗传因素有关等。

　　本病多发生在20～40岁之间的青年，且男女患病比例为29∶1。主要累及小腿部的胫前、胫后、足背几组动脉，严重时可向上累及股动脉，甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔闭塞、血供不足，可以引起血栓性静脉炎、动脉炎、间歇性跛行、组织营养障碍甚至坏死等多种损害，会严重危害机体健康。

　　脉管炎的临床表现：

　　早期症状：

　　1、麻、凉、痛

　　2、容易疲劳、小腿酸胀

　　3、脉搏减弱、逐渐消失

　　中期症状：

　　1、活动中小腿出现疼痛

　　2、肌肉抽搐、尤其夜间明显

　　3、间歇性跛行

　　晚期症状：

　　1、持续剧烈疼痛

　　2、皮肤暗红、黑褐色，发生溃疡

　　3、脚、脚趾变黑、坏死

　　脉管炎的治疗：

　　1、血管转流手术，我们理解为血管搭桥手术。其实跟心脏搭桥是一个意思，只不过这个病变出现在肢体上，而且以下肢为主，比如说这个病变仅仅局限在几公分，十几公分，我们可以废弃这一段路，再新开一条道。有两种可能，一个是我们修它需要花很大的工程，不如再来一个，另外一种可能就是根本没法修复了，那么再来一条人工血管。我们要保证膝关节以下血液供应的营养。

　　2、药物核物理治疗。药物治疗主要是说对胸腔产生的脉管炎病变，或者进一步恶化的病变我们通过药物把它抑制住。

　　3、介入治疗。介入治疗就相当于一个血管腔内的手术，不需要开刀完成了手术的效果。介入技术这里面最据代表性的就是血管内超声消融技术，通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。

　　治疗方法的使用，是根据病人的具体情况考虑的，涉及到很多因素，医学上有严格的定义。我们可以简单的理解，比如说血管就是山了一座隧道，由于各种原因，比如地震或者水土流失，涉及到塌了，或者已经塌了，那我们就要赶紧检查检查，看看隧道什么情况，如果完全塌了，那没有办法了，再打一条了，就是咱们说的搭桥手术，如果是局部掉下来石头了，或者有点裂了，那我们先把隧道里清理，就像刚才提到的，有一个超声波消融技术。如果仅仅是隧道里淌了一点水的话，局部用一点水泥，山上种点树，保持一下水土流失，这就是药物治疗，根据病人具体的情况，在医学上就是临床应用的根据病变狭窄的情况，病变的长度，病人周身的状态，很多病人更多的使用的是介入治疗，因为介入治疗对病人的打击非常小，而且介入治疗可重复性操作非常好，病人能够耐受。介入、手术、药物治疗我们不能决然把他们分开，可以互补。

　　雷诺综合症

　　雷诺综合症(Raynaud syndrome)属动脉痉挛性疾病，是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。 可分为原发性和继发性二类。

　　原发性者即雷诺病(Raynaud disease)，本病的发生无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础病因。

　　继发性者又称雷诺现象(Raynaud phenomenon)，即有引起雷诺现象的基础疾病。临床上较常见和重要的是后者，约占本症的2／3。而雷诺病则少见。

　　雷诺病的病因尚不明确，可能与神经内分泌功能紊乱有关，因某些病例每于经期加重。患者常有家族史，亦可能与遗传有关。好发于青年女性，男女比例为1：10。 雷诺现象可见于很多原发的基础疾病，最常见的是结缔组织疾病，特别是硬皮病。系统性红斑狠疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等亦可发生。其他原因有：闭塞性动脉粥样硬化，冷球蛋白血症，神经血管受压性疾病如胸廓出口综合征，长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。此外，应用某些药物如麦角和β阻滞剂等亦可引起。雷诺现象继发于结缔组织疾病的多见于女性；男性则多为中老年患者继发于闭塞性动脉粥样硬化。

　　雷诺综合征的病理生理变化可分三期：①痉挛缺血期：指、趾动脉最先发生痉挛，继之毛细血管和小静脉亦痉挛，皮肤苍白。②淤血缺氧期：动脉痉挛先消退，毛细血管内血液郁滞、缺氧，皮肤出现紫绀。③扩张充血期：痉挛全部解除后，出现反应性血管扩张充血，皮肤潮红。然后转为正常肤色。

　　雷诺综合征常于寒冷或感情激动时发病，表现为手指呈现苍白，发作缓解后转为青紫，然后潮红。预防上，要注意保温、戒烟、避免创伤、清除精神上的顾虑；尽量避免暴露干寒气、接触冷水、日常生活中饮少量酒类饮料，保护手指，免受刺伤、切伤，要戒烟，防止感情冲动和其他精神因素干扰 。

　　周围血管检查：

　　一、皮肤颜色检查法

　　皮肤颜色是观察周围血管循环功能的一个指标。肢端皮肤的毛细血管丰富容易观察颜色的改变，特别是指(趾)腹、手(足)掌皮肤及甲床毛细血管的充盈情况最易观察。观察皮肤颜色的改变，应尽量在温度适宜的房间内检查，室温最好控制在20℃～27℃并尽量利用自然光线，检查时应注意肢体对称部位颜色的对照比较，以发现颜色的差异。

　　（一）指压试验

　　检查者用手指压迫指(趾)腹或甲床，观察毛细血管充盈情况。压迫时局部苍白，松开后应迅速恢复粉红色，正常恢复时间为1～2秒钟。如局部动脉血液循环障碍，则压迫解除后充盈缓慢或局部呈苍白或紫绀。指压恢复时间超过3秒钟以上，视为动脉供血异常，苍白转红润时间越长，说明肢体缺血越严重。指压试验观察甲床颜色时，应注意让患者微屈指，手指过度伸展时，甲床颜色略显苍白，易造成假阳性，误认为肢体有供血障碍。指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死，在皮肤紫绀区行指压试验，重压下如出现持续苍白色，提示局部已严重缺氧，组织已失活。

　　（二）肢体抬高下垂试验

　　利用肢体抬高或下垂的方法，造成局部肢体血压体位性的改变，再来观察皮肤的变化。方法是使病人平卧，肢体自然平放伸直，观察足底、足趾(或手掌手指)皮肤的颜色。如果一侧肢体或一趾(指)或数趾(指)，局部出现均匀苍白或花斑状紫绀，即提示有肢体缺血的存在。

　　肢体抬高试验：使双下肢与检查台面成70°，60秒钟后进行观察，正常的皮肤应保持淡红色稍发白。缺血肢体可明显呈苍白或蜡白色。抬高后的缺血肢体苍白程度与动脉阻塞的严重程度成正比，苍白色范围随阻塞部位而异，一般略低于阻塞动脉的平面。做上肢抬高试验时，患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，正常人在10秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺血者可延迟到45～60秒钟或更长时间，且肤色不均匀呈斑块状。

　　肢体下垂试验：当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环障碍者可呈重度紫绀，这是由于缺氧，肢端血管充血所致。静脉曲张者及静脉瓣膜功能不全者，下垂试验无意义。

　　二、皮肤温度测量法

　　皮肤温度的个体差异较大，故个体间不能以皮温的绝对值来比较，人体不同部位的皮肤温度也不同，一般躯干温度比四肢高，足趾的温度较低；手温高于足温，拇指(趾)温度高于小指(趾)温度。皮肤温度还受室温、情绪、运动、饮食饥饱、吸烟等因素影响。同一个体对称部位的皮肤温度大致相同，温差不应超过2℃，如对称部位皮肤温度相差超过2℃以上或有显著降低，则提示局部肢体有缺血。测定肢体皮温时，应在室温恒定(20℃～27℃)的室内，安静休息15～30分钟，使肢体皮肤温度取得稳定后再测量。取肢体不同平面的对称部位，定点测量。皮温降低则提示有肢体缺血，皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘等。

　　三、周围动脉搏动的检查

　　周围动脉搏动是检查周围血管疾病的重要步骤。当考虑动脉性疾病时，全身主要动脉的搏动都要常规检查。当动脉狭窄、阻塞、动脉管壁粥样硬化时，病变局部或远端动脉搏动消失或减弱。高温环境下、体温升高、先天性动静脉瘘等情况可使动脉搏动增强。

　　检查动脉搏动时应注意：①全身主要动脉必须系统检查。②双侧对称部位对照检查。③视血管位置的深浅，施以不同压力扪摸检查。④动脉搏动减弱或消失者，病人动脉搏动极弱时应注意勿将检查者自己的手指动脉搏动感，误认为病人的动脉搏动，此时可与病人的对侧相同部位的动脉搏动或病人的心律作核对鉴别。⑤重要血管如颈总动脉等，不宜加压过重和检查时间过长，以免引起脑缺血。⑥扪摸动脉搏动的同时，尚需了解动脉的弹性、硬度，有无扭曲、结节及震颤等。⑦检查动脉瘤的搏动时，轻重宜适中，以免造成动脉瘤破裂或瘤内血栓脱落。

　　动脉搏动强度的分级国内尚无统一的标准，美国通常将脉搏消失到正常分为五级。考虑到某些疾病可导致搏动增强，我们将动脉搏动分为如下六个等级：搏动消失(-)，隐约可扪及(+)，显著减弱(++)，轻度减弱(+++)，正常(++++)，明显增强(+++++)。

　　四、血管杂音的检查

　　动脉受外压、动脉炎、动脉硬化等所导致动脉狭窄，动静脉瘘所导致血液分流均可在动脉体表投影区听到杂音。动脉杂音可随血流向远侧传导，在股动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄。锁骨上窝的收缩期杂音，常提示无名动脉或锁骨下动脉开口部动脉的狭窄，颈总动脉分叉部的杂音，常提示该部位动脉狭窄。肋缘下或后背脊肋角的杂音，兼有高血压，提示可能肾动脉狭窄。脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。听诊杂音时，听诊器不可加压太重，以免引起人为狭窄而产生杂音。

　　五、动脉血压的测定

　　动脉狭窄或阻塞时，病变远端动脉血压降低或测不到。测量四肢对称部位血压，正常压力差不应超过15毫米汞柱，正常下肢血压应比上肢要高15～25毫米汞柱。若一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压，则提示肢体缺血。四肢动脉测压，应用普通血压计及听诊器，仅是初测。如有Doppler超声血流仪，可精确测定肢体各部位的节段收缩压，并以踝/肱血压的比值来估计动脉阻塞的情况。正常时踝/肱比值应大于1.0。

　　六、肢长和肢围的测量

　　由于动脉或静脉的异常病变，如先天性动静脉瘘、Klipple-Trenaunay综合征等疾病，常可造成肢体增粗、增长；静脉阻塞性疾病，如急慢性深静脉血栓形成、淋巴回流障碍性疾病等，可使肢体肿胀增粗。在诊断及治疗时常需测量肢体长度及粗细，以观察病变的程度、病情的发展和疗效的判断。下肢的肢围测量较为常用。应于距离髌骨下15厘米及髌上20厘米处测量下肢的周径，即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢围差应小于1厘米。

　　七、下肢静脉的检查

　　大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)、交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)和深静脉通畅试验(Perthes试验)可分别了解大隐静脉和交通支静脉瓣膜功能和深静脉通畅与否，作为原发性大隐静脉瓣膜功能不全的筛选试验，目前已逐渐被多普勒检查所替代。

　　八、腓肠肌压迫试验(Neuhof)

　　病人仰卧屈膝足跟平置床上，检查者用手指按扪或挤压腓肠肌深部组织，如有触痛即为阳性，多见于急性腓肠肌静脉丛血栓形成。