【诊疗】新生儿败血症临床检测指标

　　2015-07-24 中国儿科专家联盟

　　本文来自儿科助手

　　新生儿败血症临床检测指标

　　的研究进展

　　 新生儿败血症是指新生儿期细菌或真菌、病毒等病原体进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素所造成的全身感染，出生体重越低，发病率越高。以发病时间为界，新生儿败血症分为生后7天内的早发型败血症（earlyonset sepsis，EOS）、生后7～28d的晚发型败血症（1ate onset sepsis，LOS）。对极低及超低出生体重儿而言，以生后72h为界区分EOS（生后72h内）及LOS（生后72h以后）。枣庄市妇幼保健院新生儿科付朝杰

　　血细菌培养是诊断败血症的金标准，然而血培养最快24～48h才能得到阳性结果，且新生儿往往因采血量不足、采血前多已应用抗生素等原因，使其阳性率明显降低。近年来，急性时相反应蛋白、降钙素原、细胞因子、细胞表面抗原等临床检测指标已被逐渐应用于细菌感染所致新生儿败血症早期诊断。

　　一、外周血象

　　由于新生儿外周血象中WBC在生后早期波动很大，故生后12h后采血结果较可靠。当WBC总数显著增高时（≤3d者，WBC＞25×109／L；＞3d者，WBC＞20×109／L）有诊断意义；而WBC总数减少（＜5×109／L ）伴杆状核细胞≥20％，往往意义更大。

　　中性粒细胞中，当杆状核（包括晚幼粒细胞）≥20％提示细菌感染；未成熟中性粒细胞／中性粒细胞（I／T）比值≥0.16时，高度怀疑感染。

　　血小板总数减少（＜100×109／L）也提示败血症的可能性，且随着感染的进展可进行性下降，这可能与细菌产物损伤血管内皮细胞，释放内容物，激活凝血因子，促使血小板黏附于血管内皮或血小板与细菌产生的炎性介质和脂多糖结合，减少血液中血小板循环等原因有关。

　　 二、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）

　　CRP是机体组织受到各种损伤或炎症刺激后主要由肝脏产生的一种急性时相反应蛋白，因能与肺炎球菌细胞壁C多糖结合而得名，主要受由脂肪细胞分泌的细胞因子白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的调节。新生儿CRP正常值为≤8mg／L，在感染后6～12h可被测得，于24～48h达峰值，感染控制后3～7d降至正常。

　　Chiesa等研究显示，诊断EOS在产时、生后24h、生后48h，CRP的临界值分别为≥4mg／L、≥10mg／L、≥10mg／L时灵敏度、特异度较好。

　　Kocabas等报道，CRP≥10mg／L时灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为80.8％、100％、100％、85.2％。

　　由于CRP随炎症因子水平的上升而增加，故与感染严重程度一般呈正相关，感染控制后可很快下降，其动态变化趋势对临床指导抗生素应用及监测疗效有重要意义。但需注意的是，有一些非感染性因素，如新生儿窒息、颅内出血、胎粪吸入综合征、外科术后、组织坏死、免疫接种史等应激反应也可引起CRP升高。因此，CRP作为诊断新生儿败血症的常用指标，因其缺乏特异性，有时不能成为一个独立的早期感染诊断指标，若与其他指标如IL-6等联合应用时，其敏感度、特异性及阴性预测值均增加，足以保证抗生素使用的安全性。

　　三、降钙素原（procalcitonin  PCT）

　　血清PCT是一种无激素活性的降钙素前体，正常生理状态下只由甲状腺C细胞合成，健康机体循环中PCT浓度很低甚至测不到，通常＜0.1ng／ml，当全身炎性反应时，PCT可由甲状腺以外组织大量产生，如肝脏中的巨噬细胞、单核细胞，肺和肠道组织的淋巴细胞及神经内分泌细胞等。通常当PCT≥0.5ng／ml可视为异常，而严重细菌感染时PCT水平甚至可升至1000ng／ml。

　　动物实验发现，当注射内毒素后2h，血浆中即可检测到PCT，12h达峰值，感染控制后2～3d，即可降至正常。Auriti等多中心研究报道，当PCT＞0.5 ng／ml时，患新生儿败血症的可能性增加一倍以上；而极低出生体重儿中PCT＞2.4ng／ml断新生儿败血症的阳性预测值将近50％，建议早期应用抗生素。    

　　该指标在新生儿期一般不受母体PCT水平高低、真菌感染及窒息等急性应激反应的影响，仅与新生儿自身细菌感染严重程度有关，因此PCT对新生儿败血症早期诊断的特异性、敏感性和预测值均优于CRP，可以在感染早期决定是否使用抗生素。

　　新生儿生后第1天PCT可生理性增加，足月儿生后24h、早产儿生后36h达峰值（平均2ng／ml，最高达21ng／ml），48～72h恢复正常，因此，不推荐PCT作为生后3d内生儿感染的诊断指标。对于高度怀疑宫内感染的新生儿，同样可以通过检测出生时脐带血PCT水平来诊断新生儿感染。（注：生后72h始PCT参考值同成人）

　　 四、细胞因子

　　在感染和炎症时，上皮细胞可分泌细胞因子IL-6和IL-8，是局部和系统免疫反应的重要因子。新生儿败血症时体内的细菌感染介导炎症，刺激机体的T细胞、B细胞、单核细胞和内皮细胞分泌大量的IL-6，并刺激肝细胞合成、释放CRP。正常新生儿血IL-6水平极低（＜5ng／L），但与胎龄相关，胎龄≤30周者IL-6水平明显低于胎龄30周以上的新生儿。当细菌感染时，IL-6水平迅速升高，24～48h达到高峰，随后又下降，其水平动态变化与感染严重程度及预后密切相关。Hotoura等研究发现，联合检测血清中IL-6和CRP，对新生儿感染的早期诊断有很大意义。

　　IL-8作为一种重要的炎性介质，介导以中性粒细胞浸润为主的炎症，改变血管通透性和中性粒细胞表面CD11／CD18黏附分子的表达，对中性粒细胞及淋巴细胞有趋化作用，从而调节炎症反应。正常新生儿体内IL-8含量很低，且不受胎龄及日龄影响。有炎症反应时，IL-8在1～3h内迅速升高，可用于早期诊断。

　　TNF由活化的巨噬细胞、单核细胞和T细胞产生，是炎症反应中重要的促炎因子。TNF-α在诊断新生儿感染时具有较高的敏感度及特异性。Kocabas等研究发现，当TNF≥7.5ng／L时，其阳性预测值及阴性预测值高达96.5％。研究还发现，抗生素治疗前感染组新生儿平均血清CRP、PCT和IL-6、IL-8、TNF-α水平明显高于非感染组，从而证实IL-6、IL-8和TNF-α等细胞因子是新生儿败血症诊断的重要指标。

　　五、中性粒细胞CD64

　　中性粒细胞CD64是IgG的Fc段受体，稳定表达于巨噬细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞上。在正常情况下CD64表达极少，一旦发生细菌感染，其表达水平在4～6h内明显升高，进而促发细胞内各种重要生物机制达到抗菌效果。Streimish等对684例患儿进行了前瞻性研究，结果表明中性粒细胞CD64、中性粒细胞绝对值及带状核细胞计数的联合检测对早期诊断新生儿败血症的敏感性为91％，特异性为93％。Elawady等在研究中也发现，新生儿败血症组中性粒细胞CD64的表达较非感染组明显增高，病情好转后CD64的表达明显下降，表明CD64可作为新生儿败血症早期诊断的一个敏感指标，且其水平与感染严重程度相关，可以反映病情的进展。另外，早产儿感染后CD64表达水平与足月儿无明显差异，提示CD64可作为早产儿早期细菌感染的一个有效标记物。因此，目前认为CD64是一个可被用于单独或联合IL-6、CRP对新生儿败血症进行早期诊断的快速、可靠的指标。但由于CD64需采用流式细胞技术进行检测，因此，对检测人员技术要求较高，目前尚未在临床广泛应用。

　　 6血清淀粉酶A蛋白（Serum amyloid A，SAA）

　　SAA是一种非特异性急性时相反应蛋白，属于载脂蛋白家族。正常情况下，人血中SAA的浓度表达极低，仅为2.33mg／L，在炎症及组织损伤时，SAA可迅速增加，在8～12h达峰值，可升高至最初浓度的100～1000倍，但由于SAA半衰期极短，当刺激因素消退后，可在肝脏及肾脏中迅速代谢而使血清水平降至正常。与CRP相似，SAA的升高不仅出现在细菌感染中，同样也在真菌感染、病毒感染、组织损伤及其他急性应激反应中出现。Cetinkaya等研究结果显示，SAA与CRP、PCT联合应用，诊断新生儿败血症的准确率可以从单独应用SAA的72％～76％提高到82％～85％。以上研究表明SAA是新生儿败血症早期诊断的可靠指标，但单独使用的意义不大，与CRP、PCT等指标联合后，诊断率将明显提高。

　　七、抵抗素（resistin）

　　抵抗素是一种新近发现的代谢性激素，与脂肪形成及胰岛素抵抗相关，由单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等分泌。早期研究认为，抵抗素与新生儿代谢平衡的维持相关，然而近期研究表明，抵抗素可作为一种促炎因子，在炎症反应中发挥功效。在成人，抵抗素在急性细菌感染中明显升高，且与感染的严重性及持续状态密切相关，但在新生儿败血症方面的研究较少，主要涉及早产儿感染。   

　　Aliefendioglu等报道，在正常新生儿体内，抵抗素＜50 ug／L，但在败血症早产儿体内明显升高，其敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为74％、46％、68％和52％，且升高水平与IL-6水平相关。这可能是由于IL-6等细胞因子可触发炎症瀑布反应，而IL-6又可增加抵抗素信使RNA在外周血单核细胞中的表达。Aliefendioglu等研究发现，在有胎膜早破病史的早产儿体内，抵抗素水平较无胎膜早破者明显升高，而母亲产前应用激素者，抵抗素水平较未应用者明显降低，这一现象可能是由于胎儿炎症反应引起抵抗素水平变化所致。因此，抵抗素可作为早产儿败血症的诊断指标，但相对CRP、PCT、IL-6等诊断指标，其诊断价值有限，特别是在足月儿败血症诊断中有待于进一步研究。

　　八、细菌基因检测

　　近年来，PCR技术在感染性疾病病原诊断方面应用迅速发展。细菌16S核糖体核糖核酸（16SrRNA）基因检测是在细菌16SrRNA基因保守区设计引物，采用PCR方法检测细菌的16SrRNA。

　　Dutta等研究发现，由于16SrRNA具有高度保守性，不与人基因组及病毒交叉反应，其诊断新生儿败血症的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别高达96.2％、96.3％、87.7％和98.8％。但由于一些少见细菌的遗传序列没有包含在探针中，分子生物学诊断细菌感染在临床应用中仍存在局限性。

　　基因芯片是将病原体特异基因序列提取后，以微点阵方式固定于芯片上，继而与标记的样品核酸分子杂交，通过杂交信号的强度，明确样品中的致病菌类型。作为一项全新的技术，基因芯片因其快速、灵敏、自动化程度高等特点，拥有广阔的应用和发展前景，但在诊断细菌感染方面仍有多种问题有待解决，另外基因芯片的价格昂贵，不能为临床普遍接受。

　　 新生儿由于免疫力低下，对感染局限能力差，易造成全身扩散，病情进展迅速，因此早期诊断和及时治疗是决定预后的关键。目前，有关新生儿败血症的临床检测指标较多，每一指标都有其优缺点，虽然细菌培养是诊断的金标准，但由于新生儿本身的特点，往往阳性率较低。因此，在临床工作中，应根据具体情况，采用不同指标联合检测，使新生儿败血症早期诊断更迅速、准确，从而指导临床治疗，尽可能减轻病情，降低新生儿败血症病死率。

　　资料来源：

　　崔雪薇（综述），薛辛东（审校）．新生儿败血症临床检测指标的研究进展．国际儿科学杂志．2015，42（2）：177-180．