脓毒症（Sepsis）是重症医学科最常见的疾病之一，因常并发多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction, MOD），救治困难，死亡率极高。但随着认识的深入，新的诊疗方法应运而生；同时，基于循证医学证据的治疗指南的推广应用，尤其是2008年脓毒症生存运动指南的普及，脓毒症的死亡率近两年呈下降趋势。本文对近年来脓毒症的诊疗相关的热点问题进行讨论。武汉大学人民医院急诊科余追

　　1.      关于定义与诊断

　　         1991年8月，美国胸科医师协会和美国重症医学会举行联席会议，就全身炎症反应综合症、脓毒症、脓毒症性休克、低血压及多器官功能障碍综合征的定义达成一致，会议内容以指南的形式发表在1992年《Chest》上[1]。2001年，美国重症医学会、欧洲重症医学会、美国胸科医师协会、美国胸腔学会及外科感染学会再次举行会议，对定义作了修订[2]。2008年脓毒症生存运动指南沿用了2001年修订的定义。根据修订的定义，脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合症；严重脓毒症定义为脓毒症引起的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒症性休克定义为脓毒症导致的、经过充分容量复苏后的持续低血压状态。而脓毒症性组织低灌注定义为或者脓毒症性休克、或者血乳酸升高或者少尿[3]。可见，严重脓毒症的定义里包括了脓毒症性休克。

　　       那么，临床上遇到一个严重感染导致的多器官功能障碍的患者，同时又合并有休克，除了原发病和基础病的诊断外，该怎样下诊断呢？“严重脓毒症，多器官功能障碍综合征，脓毒症性休克”还是“脓毒症：多器官功能障碍综合征，脓毒症性休克”？还是别的更准确的诊断？这需要规范。除此之外，与脓毒症相关的旧的诊断，比如“败血症”、“脓毒血症”、“多器官功能衰竭”、“急性肾功能衰竭”等仍然在临床上被广泛使用，这也需要加以规范，以利于规范临床和学术交流。

　　       关于“Sepsis”的中文翻译更需规范。目前绝大多数文献将“Sepsis”翻译为“脓毒症”，“Severe Sepsis”则翻译成“严重脓毒症”，那么“Septic shock”理所当然应该译成“脓毒症性休克”了。但是，在中华医学会重症医学分会发表《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南（草案）》中就把“Severe Sepsis” 翻译成“严重感染”，而“Septic shock”则译成“感染性休克”[4]。这个翻译显然离原意相去甚远，既不严谨，又给学术交流和临床工作带来不便。

　　        因此，笔者建议尽快统一脓毒症相关的诊断术语及标准，包括急性肾损伤、急性肺损伤等，以利于学术交流和学科的健康发展。

　　2.      关于治疗的进展

　　2.1  早期目标指向性治疗

　　         2004年发表的严重脓毒症和脓毒症性休克生存运动指南中明确提出了诊断脓毒症后6小时内的早期目标指导性治疗(early goal- directed therapy，EGDT)方案[5]。因为该方案具有较强的可操作性和有效性，可以显著降低病死率，故2008年的指南再次强调并加以完善[3]。所谓EGDT 是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初的6h 内达到以下目标：（1）中心静脉压（CVP）8~12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0. 5 mL/（kg・h）；（4）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70% 或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。

　　       然而，CVP在很多时候因为测量时人为的因素或者患者本身的疾病状态原因并不能真正预测液体复苏的反应性[6-8]，中心静脉血氧饱和度也会因为组织氧耗减少而升高，所以这一目标在临床上并不适合于所有患者[9]。我们也经常遇到，根据CVP进行液体复苏而使病情恶化的情况。但是，作为一个被国际指南强烈推荐的方案，在临床上确能使脓毒症患者的死亡率大幅降低[10-12]。对于液体复苏效果的评估，还是应该结合CVP的动态变化而不是绝对值来判断。

　　        再者，很多严重脓毒症的患者入院时已经出现了急性肾损伤，这种情况下，容量复苏可能已经很充分，但是尿量却不一定能达到0. 5 mL/（kg・h）的标准。可见，EGDT存在一定的局限性。如何让它更贴近临床，符合临床，更加简单和更具可操作性，需要进行进一步研究。

　　2.2   关于血管活性药的使用

　　       根据指南，在初期复苏阶段，去甲肾上腺素和多巴胺均可以作为一线选择。但是，一项包括1679例休克病人（858例使用多巴胺，821例使用去甲肾上腺素）的多中心随机对照表明，尽管两组28天死亡率没有显著差异（多巴胺组52.5% ，去甲肾上腺素组48.5%，P=0.10），但是多巴胺组的心律失常事件显著高于去甲肾上腺素组（207次[24.1%] vs. 102 次 [12.4%], P