感 染 性 休 克
【休克总的主要诊断要点】
◆动脉压降低，脉压小于2.67KPa（20mmHg）；
◆脉搏快而微弱；
◆中心静脉压降低。
  以上三项表示循环血量减少。
◆面色苍白、四肢厥冷；
◆尿量减少。
  以上二项表示微循环灌注不足。
◆烦躁不安或表情淡漠、神志不清、惊厥； 邢台医专第二附属医院儿科李学英
◆呼吸深快；
◆血浆二氧化碳结合力降低、乳酸含量增高。
  以上三项表示组织缺氧。

【感染性休克的诊断标准和分度】

项  目                 轻   度                             重   度
皮肤粘膜   * 面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀、    面色苍灰，口唇、指趾明显发绀、
        皮肤轻度发花                        皮肤明显发花
四  肢     * 手足发凉。毛细血管再充盈时间为      四肢湿冷，接近或超过膝、肘关节。
        1～3秒                             毛细血管再充盈时间＞3秒
脉  搏     * 增快                              * 细速或摸不到
血  压     * 略低或正常，音调变弱，脉压为      * 明显下降或测不出，脉压＜20
        20～30mmHg                             mmHg
尿  量       略减少，婴儿10～5ml/h，儿童20    * 明显减少，婴儿＜5ml/h，儿童＜
             ～10ml/h　　　　　　　　　　　　　　10ml/h
心  脏       心率增快                            心率明显增快，心音低钝或奔马律
神  志       尚清楚，但有萎靡或烦躁              模糊，表情淡漠或昏迷

注：⑴ * 为必备指标。在原发病基础上，具有必备指标即可确定诊断分度。
    ⑵ 皮肤粘摸、四肢改变，要除外寒冷、高热、脱水的影响。少数“暖休克”病例早期表现为面色暗红、四肢温暖。
    ⑶ 正常毛细血管再充盈时间：按压指甲，松手后颜色于1秒内恢复。
    ⑷ 血压降低，指收缩压低于“年龄×2＋60”mmHg。脉压正常值为30mmHg。
    ⑸ 正常尿量，婴儿不少于10ml/h ，儿童20ml/h。
    ⑹ 心率增快，指超过该年龄正常值上限。各年龄正常心率，以下数值可供参考：新生儿，110～150次/分；2岁左右，80～125次/分；4岁左右，75～115次/分；6岁左右，65～105次/分；8岁左右，60～100次/分。
    ⑺ 1mmHg＝0.133KPa

【治疗】

　　   重点在于恢复全身组织的血流灌注，注意神志、尿量、肤色和温度及一般状况的改善，而不要单纯追求血压，特别是收缩压的提高。抢救的关键在于抓紧感染性休克的主要环节：① 消灭致病菌及清除原发感染灶；② 补充有效循环血量；③ 解除微循环障碍；④ 纠正酸中毒；⑤ 增强心肌收缩力；⑥ 防止并发症。

1．扩容  是抗休克的主要措施。
⑴ 首批快速输液：根据年龄、心脏功能可按10～20ml/kg ，30～60分钟内静脉快速滴入，可用2∶1液、等渗盐水等晶体溶液，危重症可用血浆、白蛋白等胶体液与晶体液各半或晶体2份、胶体1份，但必须在应用晶体液后方可用胶体液，否则可使血液更加粘稠。扩容总量小儿应控制在200～300ml ，最多亦不应超过400ml，以免发生心力衰竭。 

　　⑵ 继续输液：如休克未纠正，可用2∶1液，血压已回升而休克的其他症状仍未消除，可改用3∶2∶1液（1/2张液），本阶段约输40～60ml/kg ，每小时约8～10ml/kg ，分批点滴。

　　⑶ 维持输液：休克基本纠正后可进入维持输液阶段，24小时维持液量为60～80ml/kg 一般应用1/3张含钾维持液。

　　2．纠正酸中毒  经以上扩容输液后，轻、中度酸中毒一般均可纠正，由于感染性休克全过程均可出现代谢性酸中毒，有时酸中毒很严重，且为休克恶化的主要因素，所以纠酸要全面考虑：

　　⑴ 首先要保护肾功能，不用或少用去甲肾上腺素缩血管药，避免应用氨基糖甙类药。

　　⑵ 改善肾脏微循环功能，如早期应用肾剂量多巴胺扩张肾血管。

　　⑶ 适当应用碱性药物，计算公式为：碳酸氢钠mmol数＝－BE×kg×0.3，以上计量先用半量，或：碳酸氢钠ml数＝（－BE×kg）÷ 4（即为半量）。或首次给5%碳酸氢钠2～4ml/kg ，根据情况每天可重复3～4次。

3．以扩张血管为主的血管活性药物的应用

　　     ⑴ 扩血管药物的应用：

　　  ●多巴胺：休克时常用剂量2～5μg/kg•min ，最大不宜超过10μg/kg•min

　　  ●多巴酚丁胺：一般剂量2～5μg/kg•min ，最大不宜超过10μg/kg•min

  ● 异丙基肾上腺素：本药几乎仅对β受体有兴奋作用，适用于低排高阻型感染性休克，对解除微循环痉挛期休克有效。一般剂量0.05～2μg/kg•min
  ● 酚妥拉明：一般剂量1～5μg/kg•min
  ● 山莨菪碱：轻度每次0.5～1mg/kg ，重度每次2～3mg/kg ，每5～1分钟一次
  ● 东莨菪碱：本药有兴奋呼吸中枢及镇静作用，尤适用于有脑水肿患儿。剂量每次0.01～0.03 mg/kg 。

　　     ⑵ 缩血管药物应用：主要用于：① 晚期休克或扩血管药无效者；② 在开始抢救时补充血容量前血压过低者；③ 血压急剧下降，心脏即将停搏或已停搏；④ 应用扩血管药物后，休克好转但血压维持于低水平或不稳定，证明休克已进入微循环扩张期。此时应考虑加用缩血管药，小剂量与扩血管药联合应用。

　　      ● 去甲肾上腺素：表现为强大的缩血管效应。剂量0.02～0.1μg/kg•min

　　      ● 间羟胺：以兴奋α受体为主，收缩压与舒张压均上升，可与酚妥拉明或多巴胺相同剂量静脉点滴。

　　      ● 肾上腺素：剂量范围0.05～1.0μg/kg•min 。

　　4．保护心脏功能适当应用强心剂  最安全的是用多巴酚丁胺，如有心衰可用西地兰0.02～0.03 mg/kg ，首剂应用总量的1/2 ，余量6小时后分2～3次稀释后缓慢静脉推注。

　　5．抗菌素应用及清除原发病灶  抗生素应用原则：选强有力的抗生素，剂量宜较大，首次可给冲击量（一般为首次量加倍），一般二联联合应用，病情特别危重也可三联。

　　6．氧疗  氧疗是一项重要的治疗措施，不可忽视，必要时机械通气。

　　7．肾上腺皮质激素应用  激素有以下作用：非特异性抗炎；稳定溶酶体膜；维持血管壁完整性；增强心肌收缩力和心搏出量；抑制血小板凝集；提高机体对毒素的耐受性；减少血脑屏障通透性及抗渗出等作用。剂量：氢化可的松25～50mg/kg•d ，地塞米松2～3mg/kg•d 。

　　8．脱水剂  甘露醇0.5～1g/kg•次，根据病情4～6小时1次

　　9．抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗  重度休克合并DIC时，应在抗休克综合治疗基础上应用抗凝剂及/或抗纤溶亢进治疗。高凝阶段应用肝素100U/kg•次，加于等渗盐水30～40ml中点滴，Q4～6h一次，直至高凝状态消失。抗纤溶亢进6-氨基己酸或对羧基苄胺均为每次0.1g/kg ，Q4～6h一次。

10．保证热量供给及抗自由基治疗