工作室普外科张东坤
一. 肠瘘
肠瘘:是指肠胃与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道,肠内容物将循此进入其他脏器、体腔或体外,并将由此而引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。
肠内瘘:肠腔与其他空腔脏器相通称内瘘,如十二指肠胆囊瘘、胃结肠瘘及回肠膀胱瘘等,导致被侵及的器官发生炎症、感染或因肠液化学性的刺激、侵蚀而发生糜烂、溃疡等。
肠外瘘:肠管与体外相通的瘘称为肠外瘘。
肠外瘘示意图:
按病理形态分为:1.管状瘘 2.唇状瘘 3.断端瘘
按位置分为:1.高位瘘 2.低位瘘
二.肠瘘的病因
产生肠瘘的原因很多,手术、损伤、疾病等都是常见的原因。在医疗上为了达到肠腔减压,输入营养或为了使远端有病变的肠段(如溃疡性结肠炎、结肠损伤、一期不能切除的肿瘤等)得到休息或暂时解除梗阻,而行肠造口术。这些肠造口有的因某些因素(如远端肠梗阻),拔除造口导管后不能自愈而形成肠瘘。也有的原来即外置造口,需要再次手术将其闭合。另外还有先天因素造成肠瘘,如卵黄肠管未闭合形成脐部肠瘘,但较罕见。
引起肠瘘的病因很多,大致可分为四类,具体分述如下:
(一)手术所致
手术为肠瘘最常见的原因。手术误伤、吻合口愈合不良及腹腔感染是手术后并发肠瘘的主要局部因素,其他如异物遗留、引流物导致肠管穿孔成瘘的则较少见。
具体如下:
1.吻合口漏
一般发生于以下情况:
(1)吻合两端胃肠道管径相差过多;
(2)吻合时对合不够均匀,使在某处存在较大孔隙;
(3)吻合口吻合过密或过疏;
(4)吻合口血供不足或张力过高;
(5)吻合处肠壁水肿、疤痕、癌肿浸润;
(6)吻合口远端肠道梗阻;
(7)近侧胃肠道减压不良,吻合口近端压力较高。
2.手术损伤
(1)手术部位显露不佳;
(2)肠粘连严重,手术分离时损伤肠壁;
(3)肠壁或其血供损伤;
(4)术者经验不足;
(5)动作粗暴,造成肠管损伤。
3.异物留存
手术后遗留纱布、器械,可造成肠穿孔或腹腔脓肿,脓肿穿破或经切开引流后形成外瘘。
4.引流管放置不当
(1)放置引流管时,腹壁盲目戳口,损伤肠管;
(2)引流管太硬或放置不当等,可压迫或磨损肠壁而形成外瘘;
(3)腹腔内引流管负压吸引吸住肠壁,引起肠壁缺血、坏死、穿孔。
5.切口缝合不当
(1)在麻醉不完全、肠管外鼓时,强行缝合切口,易误伤肠管;
(2)做切口减张缝合时,减张缝线应置于腹膜外,否则缝线可能勒压、损伤膨胀的肠管,造成肠瘘;
(3)疝修补时,应正确选用可直接接触腹膜的聚四氟乙烯(ePTFE)人工补片,或利用腹膜或大网膜隔离肠管,防止肠管受压或摩擦损伤。 手术后的肠瘘多在术后7-10天出现,多先经过局限性腹膜炎、腹内脓肿的过程,自腹壁切口或引流口处穿透腹壁而成瘘的外口。仅少数因吻合技术上的错误或肠壁组织有较重的缺血、失活,缝合处或吻合口可在术后2-4天内破裂出现肠瘘。
(二)腹部外伤
1.腹部锐性或钝性损伤均可损伤肠管,如不及时处理,可形成肠瘘。如当腹部刺伤进入腹腔时应尽早剖腹探查。刺伤所致肠管损伤一般较小且多,边缘也较整齐,周围可无血肿,处理较容易,但由于破口小且多,特别是位于肠系膜边缘部分的损伤,在初期外科处理时未被发现,以后形成肠瘘。
2.闭合性腹部损伤,早期常易漏诊。由于各部分肠管不同特点,对损伤外力也有不同的反应。空肠上段和回肠末端因系膜短而固定,移动性小,故易受损伤;十二指肠位于右上腹膜后,且固定,当腰背部受外力作用时,常有十二指肠损伤,剖腹探查时如有该部位腹膜后血肿,未作处理,易形成十二指肠肠瘘。另外,病人伤前的情况对损伤亦有影响,如饮食后或胃肠空虚者易损伤;肠粘连时肠襻较为固定,亦较易损伤。
(三)腹腔内疾病
1.炎性肠病如溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核;
2.肠道或妇科肿瘤;
3.绞窄疝;
4.十二指肠溃疡穿孔和肠系膜缺血性疾患;
5.阑尾周围脓肿,引流后形成阑尾残端瘘;
6.急性坏死性胰腺炎;
7.肠憩室:国外常见结肠憩室,国内较少见。结肠憩室穿孔后容易发生肠外瘘;
8.急性盆腔炎;
9.放射性肠炎 近年来,由于对消化性溃疡机制认识的深入和新药物的发现与应用,胃十二指肠溃疡急性穿孔致化脓性腹膜炎病例明显减少,而重症胰腺炎合并腹腔或后腹膜脓肿有明显增加,这是由于重症监护水平的提高,使得很多重症病人渡过了危险期,远期并发症得以在临床显示之故。肿瘤造成肠瘘是多方面的,如肠道的肿瘤逐渐增大,侵及腹壁自行溃破成瘘;非肠道的腹腔、盆腔肿瘤侵犯肠管、腹壁溃破成瘘;肿瘤病人因手术、放射等治疗后并发肠瘘等。肿瘤致瘘一般见于病程晚期。
(四) 先天性异常
卵黄管未闭,形成局部肠瘘等先天性异常也可以形成肠外瘘。真正先天性肠瘘较为罕见,仅见少数个案报道。 肠瘘发生的原因是多方面的,除了上述的局部因素外,尚与全身情况密切相关,如内稳态失衡、营养不良、免疫功能障碍及脓毒症等因素。应当强调的是肠瘘的发生有些是客观条件所造成,但仍有不少经过努力是可以避免的。因此要求外科医生在工作中认真负责,理论上刻苦钻研,技术上精益求精,努力降低肠瘘的发生率。
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