阑尾炎--小病也可酿大祸!

    发布时间:2015-12-10   来源:中华康网   

   

  急性阑尾炎是一种小病,阑尾切除术是一个小手术,这肯怕是地球人都知道的事。从概率上来讲,上面的说法亦确实如此。然而,当一个人从事一项工作的时间长了,他必然会遇见一些极端情况,这也应验了古话:“林子大了,什么鸟都有。”

  自从步入医学的神圣殿堂,到从事普通外科这个职业,因长年在临床一线工作,我做过的阑尾切除术亦逾千例之多,这也是一个不小的数目。在阑尾这“阴沟”里“翻船”也就不可避免了。通过“翻船”的病例,我一真就有这种感受:阑尾炎--小病也可酿大祸。这是因为人们惧怕手术和对阑尾炎的无知进而人为延误病情,即给病人及家属带来痛苦和经济负担,也给医生带来“翻船”的机会。更为重要的是,“翻船”使得人们加深了对医生和医院的误解--“小小的阑尾炎还出这么多事!现在的医生真不知道在想什么?”其实,医生也中有冤枉的!因此,我萌发了介绍阑尾炎的知识,便于人们理解和尊重医生的意见。航天中心医院普外科许洪斌

  急性阑尾炎的发病及误诊情况: 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一,据统计,每一千人中每年将有一人会发生急性阑尾炎。急性阑尾炎可发生在任何年龄:从出生的新生儿到80-90 岁的高龄均可发病。典型阑尾炎诊断并不困难,绝大多数病人都能及时就医故而能获得良好的治疗效果。但是,有时阑尾炎诊断相当困难,其误诊率仍居高不下。统计近10年阑尾炎病例,其误诊率为 9%~36%(李荣 外科疾病误诊与防范 北京 科学技术文献出版社 2004 155)。国外资料统计误诊率为30%。而误诊人群中以儿童、生育期女性和老人为主。处理不及时可发生一些严重的并发症。到目前为止,急性阑尾炎仍有0.1~0.5%的死亡率,因此如何提高疗效,减少误诊,仍然值得重视。

  急性阑尾为的病理过程及转归。下面是一张归纳总结的阑尾炎的发病过程与转归示意图。    从上面这张发病示意图中,我们可以直观地发现:红色字体显示的是阑尾炎的病理过程,每一个病理过程都会有相对应的临床分类。各临床分类都可以手术治疗,其中单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎的手术治疗效果良好,几乎没有并发症。但,坏疽穿孔和阑尾周围脓肿的保守治疗和手术治疗均可以有并发症的发生。这就说明:绝大多数阑尾炎病人如果能及时就医都能获得良好的治疗效果。所以人们说“急性阑尾炎是一种小病,阑尾切除术是一个小手术”。然而一旦出现了并发症,小病就可能会变成大病。生活中人们也许会见到一个阑尾炎可以反复住院和手术的病例。这也就不足为奇了。

  为何急性阑尾炎误诊率高? 急性阑尾炎的误诊有两方面的原因:一方面是每一种疾病都有着其固有的发生发展过程,在这个过程中的不同阶段会有不同的表现,还有人的个体差异,导致同一种疾病在不同的个体上表现有千差万别。阑尾炎本身也存在着需要鉴别的疾病过多。另一方面是医生的经验和水平也参差不齐及责任心不等。以上两方面的原因导致阑尾炎误诊率居高不下。下面重点介绍阑尾炎疾病知识。

  一 典型阑尾炎的表现

  1.转移性右下腹痛(占70-80%),少部分一开始即为右下腹痛。何谓转移性右下腹痛呢?典型的急性阑尾炎病人,腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或脐周围,约经6-8小时或十多小时后,腹痛部位逐渐下移,最后固定于右下腹。当腹痛固定后,原来初始部位的疼痛可明显减轻甚至完全消失。这种腹痛部位的变化是急性阑尾炎所特有的,我们称为转移性右下腹痛。2.胃肠道的反应:恶心、呕吐最为常见,早期的呕吐多为反射性,常发生在腹痛的高峰期,呕吐物为食物残渣和胃液,晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1/3 的病人有便秘或腹泻的症状,腹痛早期的大便次数增多,可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时,阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多,而阑尾穿孔后的盆腔脓肿,不仅便次多,甚至会出现里急后重。3.全身反应:急性阑尾炎初期,部分病人自觉全身疲乏,四肢无力,或头痛、头晕。病程中觉发烧,单纯性阑尾炎的体温多在37.5-38.0℃ 之间,化脓性和穿孔性阑尾炎时,体温较高,可达39.0℃左右,极少数病人出现寒战高烧,体温可升到40.0C以上。

  二 阑尾炎的诊断即容易也困难:主要注意以下几点

  1.转移性右下腹痛:转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。因内脏转位,盲肠和阑尾位于左下腹时,出现转移性左下腹痛,也应考虑到左侧阑尾炎的可能(但这种情况非常罕见,不能作为常规考虑)。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间,因人而异。但要注意约1/3 的病人开始就是右下腹痛,特别是慢性阑尾炎急性发作时,因此无转移性右下腹痛,不能完全除外急性阑尾炎的存在,必须结合其他症状和体征综合判断。2.右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征:特别是急性阑尾炎早期,自觉腹痛尚未固定时,右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥弥漫性腹膜炎时,尽管腹部压痛范围广泛,但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位,应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部,并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。3.必要的辅助检查:白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加,大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊,立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B 超检查,了解有无炎性包块,对判断病程和决定手术有一定帮助,并能排队阑尾以外的其它脏器的疾病。4.青年女性和有停经史的已婚妇女,对急性阑尾炎诊断有怀疑时,应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。

  三 需要与急性阑尾炎鉴别的疾病有近50余种之多!下面只是最容易导致误诊的一些疾病:

  (1)右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。(2)急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。(3)局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端,20-30 岁的青年人较多见。急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。(4)右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后,腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜,可出现急性阑尾炎的临床特点。(5)卵巢囊肿扭转:右侧卵巢肿蒂扭转后,囊肿循环障碍、坏死、血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎临床相似。(6)卵巢滤泡破裂:多发生于未婚前青年,常在月经后两周发病,因腹腔内出血,引起右下腹痛。类似急性阑尾炎。(7)急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。(8)溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎。(9)急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎类似。(10)急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别。(11)右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆。......

  四 阑尾炎诊断之困难。

  阑尾炎的诊断没有一项事半功倍的检查。全凭借病人的主观感受和医生的一双手。而疾病的不同阶段的表现及与之需要鉴别的疾病,给阑尾炎的诊断蒙上一层神秘的面纱。小小阑尾炎,为什么医生就不能很肯定。这就是疾病的复杂性所在。阑尾发病有一定过程,而在不同的时间段它又有不同的表现形势。所以,阑尾炎太早不能诊断,太晚又不能诊断。只有在这中间的十几个小时内,医生才会有很明确的把握。然而,人为的因素(包括病人和医生两方面),又将病情向下一步推进,到阑尾炎后期诊断就更不能确定了。这无凝又增加了阑尾炎诊断的复杂性。

  五 阑尾炎及阑尾切除术的并发症

  阑尾炎的并发症:1 脓肿包括阑尾周围脓肿、盆腔、膈下、肠间隙脓肿。脓肿出现后可自行吸收或需要切开引流。2 内、外瘘形成:小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘.3 门静脉炎: 感染性休克、败血症、 细菌性肝脓肿。

  阑尾切除术的并发症:1.切口感染。2.腹膜炎、腹腔脓肿。3.出血。4.粪瘘。5.阑尾残株炎。6.粘连性肠梗阻。

  尽管阑尾炎和阑尾切除术都会存在并发症,从我们再回过头看看急性阑尾炎的病理过程及转归示意图,我们不难发现并发症只出现在阑尾炎的晚期。早期阑尾手术几乎没有并发症,也不会转为慢性阑尾炎。

  六 关于慢性阑尾炎

  慢性阑尾炎是因为阑尾急性炎症后遗留的一种病理状态。它是腹部外科的一种常见病。因病人只有主观上感觉疼痛,或右下腹有轻微的压痛,其它无特征性的表现。然而,右下腹痛的疾病种类不下于50种之多,尤其是女性病人,常常与妇科的疾病混在一起。因此,按现代医学水平,慢性阑尾炎误诊率高达30-50%以上。所以,外科医生对慢慢阑尾炎的手术都保持着非常谨慎的态度:要求慢性阑尾炎必须有过一次以上的急性发作史,必须有医生的病历记载;手术前必须尽可能地排除其它疾病,如结肠、盲肠、卵巢、子宫、输卵管、右肾及输尿管、胃、肝胆等方面疾病。此时,外科医生才考虑将其阑尾切除。目前有了腹腔镜,医生仍然坚持在做完相关的排除诊断的检查后建议用腹腔镜探查,镜下确定无明显其它疾病后,在腹腔镜下将阑尾切除。故慢性阑尾炎手术更为困难。

  七 关于阑尾的肿瘤

  阑尾的肿瘤包括:阑尾腺癌、阑尾类癌、阑尾囊腺癌、阑尾粘液性癌等等。阑尾的肿瘤并不多见,只占阑尾疾病的0.5-1%。应该说是一种极端罕见的疾病。但罕见并不等于没有,如果你遇见了倒霉的阑尾肿瘤时,你会觉得非常的冤枉。会有一种早知今日,不如早期切除阑尾的强烈遗憾。到那时,后悔晚矣。临床上这种病例并不少见,后悔的人也只有少数,而大多数人仍然如故。这就是悲剧重来就会不断重演的原因。

  为此,我奉劝人们:当医生诊断你是急性阑尾炎时,请听从医生的意见,及早切除阑尾,以绝后患。不至于后悔当初。 

  仁者医术   写于2008年7月2日

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