胃肠道恶性间质瘤是一种少见的消化道肿瘤，是胃肠道间质瘤的主要组成部分，是独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，由未分化或多分化的梭形或上皮样细胞组成

　　胃肠恶性间质瘤的临床症状
恶性间质瘤好发于40岁以上的人群，其中位年龄段位55～65岁，一般认为男性较多，也有报道认为性别在发病率上无统计学差异，儿童少见，发病率为2/10万人。间质瘤可发生于全消化道，好发于胃（60％～70％），其次小肠（30％），结肠和直肠较少（5％），食管更少见（＜2％）。偶见发生于网膜和肠系膜。肠间质瘤肿瘤大小不一，直径在0.5～21cm，其临床表现变化多端，与肿瘤大小，部位有关。小肿瘤往往无临床表现，多在体检或腹腔手术中被发现，在影像学检查与手术中发现的GIST占21.7％，最常见的临床症状为胃肠道出血（65％），这是由于肿瘤黏膜面溃疡所致，患者表现为呕血、黑便以及因隐匿失血导致的贫血。其他还有腹痛（45％）、腹部肿块（15％）和衰弱（5％）。可伴有食欲减退、发热和体重减轻。个别直肠GIST患者可见尿频、尿少。有报道称个别病例以肿瘤自发性破裂并弥漫性腹膜炎为首发表现。间质瘤的远处转移多见于肝脏、骨和肺. 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科赵曙

　　胃肠间质瘤（GLST）的定义为主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示CD117活性的间叶细胞瘤。最新研究显示，GIST有其独特的影像学表现、病理学特征、免疫组化和分子生物学特征，使其在诊断、治疗等方面有了较大的进展，并逐渐达成共识。

　　胃肠间质瘤的发展史

　　1960年Martin首先报道一种胃壁的胞质丰富的圆形或多角形细胞肿瘤，随后出现了胃奇异型平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤、上皮样平滑肌瘤以及胃肠道自主细胞瘤等的陆续报道；1983年Mazur和Clark等发现缺乏平滑肌细胞的超声结构特征和免疫组化特征的一组非上皮源性的胃肠道间质性肿瘤，确定命名为GIST；1998年Hirota和其同事研究了大量此类肿瘤后证实其具有kit原癌基因蛋白的功能获得性突变，从而为分子学治疗即应用kit受体－酪氨酸激酶抑制剂治疗GIST提供了有效的治疗手段。

　　胃肠间质瘤的组织病理学特征

　　1998年提出GIST起源于Cajal间质细胞（ICC）；ICC和GIST均表达Kit蛋白，GIST表型与消化道间质Cajal细胞kit均可为阳性，具有类似的超微结构特点，故有学者建议称其为胃肠道起搏细胞瘤。但不是所有的GIST均可见CD117阳性，电镜下也不是所有的肿瘤细胞都是ICC，所以Cajal细胞来源学说不能完全解释GIST的分化特点。

　　组织学特征

　　GIST有两种基本的组织学结构，梭型（60％～70％）和上皮样（30％～40％）细胞型，两种细胞型常出现在一个肿瘤中。有学者根据细胞成分含量的不同，将其分为梭形细胞型，上皮样细胞型和混合型三类。上皮样瘤细胞圆形或多边形，嗜酸性；部分细胞体积较大，核深染，形态多样；见到糖原沉积或核周空泡样改变。梭型瘤细胞与平滑肌瘤细胞很相似，呈梭形或短梭形，胞质红染，核为杆状，核形两端稍钝圆、漩涡状、呈束状和栅栏状分布。间质可见以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润，大型肿瘤常可见间质黏液变性、透明变性、坏死、出血及钙化。不同部位的GIST所含的细胞型不同。胃GIST有70％～80％为梭形细胞型，20％～30％为上皮样细胞型，即以往诊断的上皮样平滑肌瘤或平滑肌母细胞瘤或肉瘤，小肠GIST通常为梭形细胞型，良性肿瘤细胞呈车轮状排列，有较明显的细胞外胶原纤维，在电镜下呈特征性的"团状纤维"结构。食管和直肠的GIST多为梭形细胞型，瘤细胞排列结构多样，有束状、编织状、车轮状、栅栏状、实性片状和腺泡样或器官样。

　　超微结构特征

　　在电镜下，GIST显示出不同的分化特点：有的呈现平滑肌分化的特点，如灶状胞质密度增加、伴有致密小体的胞质内微丝、胞饮小泡、扩张的粗面内质网、丰富的高尔基体和细胞外基底膜物质灶状沉积，此类肿瘤占绝大部分。有的呈现神经样分化特点如复杂的细胞质延伸和神经样突起、微管、神经轴突样结构以及致密核心的神经内分泌颗粒等。还有小部分为无特异性分化特点的间叶细胞。

　　免疫组织化学特征

　　CD117目前被认为是诊断GIST的主要标记物之一，有81％～100％的GIST表达CD117。作为酪氨酸激酶的跨膜受体，CD117存在于造血干细胞、肥大细胞、黑色素细胞、Cajal细胞等的胞质中。另一主要标记物CD34是骨髓造血干细胞抗原，分子量约115kD的跨膜糖蛋白，在GIST中70％～80％的阳性表达，功能不明，但特异性较CD117差，在纤维源性肿瘤及肉瘤等间叶源性肿瘤中也有表达，恶性GIST患者CD34表达率略低于良性GIST。故CD34常与CD117联合使用，以防漏诊。此外还有SMA（α－平滑肌肌动蛋白）、结蛋白（desmin），S－100和NSE（神经元特异性烯醇化酶）、神经巢蛋白（nestin），波形蛋白（vimentin）等在GIST中均有较高阳性率，其中S－100和NSE有助于神经源性肿瘤的辅助鉴别，SMA和结蛋白有助于肌源性肿瘤的辅助鉴别，波形蛋白可用于肿瘤良恶程度的判断等。詹利永等回顾分析了经免疫组化证实的30例GIST的临床资料和病理特点，发现CD117、CD34、SMA、S－100在GIST的阳性表达率分别为93.3％、90.0％、6.7％和3.3％。

　　胃肠间质瘤的分子生物学特征

　　1998年Hirota等第一次报道GIST中存在c－kit变异，c－kit基因位于4q11－21，编码产物即为CD117，一种跨膜酪氨酸激酶受体，其配体为造血干细胞生长因子（SCF），CD117与配体结合后激活酪氨酸激酶，通过信号转导活化细胞内转录因子从而调节细胞生长、分化、增生。c－kit基因突变导致酪氨酸激酶非配体激活，使细胞异常生长。目前研究发现CD117的功能获得性突变在GIST中可达到90％，最常见的是在c－kit基因外显子11的突变（57％～71％）。在4％～17％的GIST患者中发现外显子13和9的突变。亦有报道发现外显子17的突变。可见CD117信号转导异常是GIST发病机制的核心环节。c-kit基因突变预示肿瘤的恶性程度高，预后不佳。最近，Heinrich等在其研究的76例GIST患者中发现有14例患者存在PDGFRA基因的第18和12外显子突变；此外，不少研究还发现恶性GIST的DNA拷贝数和高水平扩增大于良性GIST，14、15、22号染色体长臂频发丢失，提示GIST涉及多基因病变。

　　临床诊断学技术与特征

　　内镜检测技术

　　随着消化内镜的普及，内镜检查已成为发现和诊断GIST的主要方法。内镜下可见肿瘤呈球形或半球形自胃肠壁隆起，边界清晰，表面光滑，色泽正常，可有顶部中心凹陷或呈溃疡样，覆白苔及血痂，触之易出血，基底宽，部分可形成桥形皱襞。用活检钳推碰可见肿瘤在黏膜下移动，活检需要有适当的深度和多处却才方能取得较满意的组织，从而提高GIST检出的阳性率。

　　对于小肠的GIST，目前主要可运用推进式小肠镜、双气囊小肠镜、胶囊内镜作出诊断，超声内镜（EUS）可较准确地判断其性质，并可鉴别黏膜下病变，肠外压迫，血管病变及实质肿瘤。GIST镜下表现为胃肠壁的第四层，即固有肌层的低回声团块，肌层完整，不规则的腔外边界、囊性间隙、恶性型淋巴结等则是恶性和交界性GIST的特点；而良性GIST的特点为直径＜3cm，边界规则、回声均匀。EUS对GIST敏感，可检测出直径＜2cm的肿瘤。

　　由于GIST为黏膜下肿块，内镜下活检取材不易取到。目前除了通过手术获得标本以外，还可通过超声内镜指导下的细针抽吸活检（EUS-FNA）取得足够的标本，诊断准确。Ando等收集了23例通过Eus-FNA确诊的GIST，其与手术标本的免疫组化染色表达一致性达到91％（21/23），诊断准确性91％（21/23），明显高于单独的内镜超声影像学的准确性（78％，18/23）。

　　影像诊断技术

　　影像学技术偶尔可检测到GIST，但通常用于对肿瘤的定位、特征描述、分期和术后监测。无论是原发性还是转移性肿瘤，断层扫描技术在检测和描述肿瘤方面较传统的X线和钡餐检测更有用。影像学技术通常能在鉴别肿瘤是来自淋巴的间叶细胞组织还是来自胃肠道上皮间叶细胞组织方面提供有价值的信息，但不能用于检测肿瘤的恶性程度。无论如何，GIST的确诊仍需组织学与免疫组化检测。随着针对GIST靶向药物治疗的进展，CT和MRI越来越多地用于观察肿瘤对药物的反应和是否复发。PET也被引起用于检测肿瘤早期肉眼未见改变时的功能性改变。

　　X线检测 单纯X线只在特殊情况下偶尔能检测到较明显的GIST团块，也很少能检测到含钙化灶的GIST肿瘤，故对GIST检测作用不大。胃肠道钡餐造影检测是显示GIST累及黏膜面和管腔改变的主要方法。胃间质瘤表现为局部黏膜皱襞变平或消失，小肠间质瘤有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏，仅累及一侧肠壁，并沿肠强长轴发展，造成肠腔偏侧性狭窄。

　　超声检测 腹部超声可描述出原发和转移肿瘤的内部特征，通常显示与胃肠道紧密相连的均匀低回声团块。在大型肿块中不同程度的不均匀密度可能预示着肿块的坏死、囊状改变和出血。良性间质瘤超声表现为黏膜下、肌壁间或浆膜下低回声肿物，多呈球形，也可呈分叶状不规则形，黏膜面浆膜面较光滑，伴有不同程度向腔内或壁外突起。但由于GIST肿瘤往往较大，超声视野中不能观其全貌，无法获知肿瘤与周围组织的关系。

　　CT检测 CT可直接观察肿瘤的大小、形态、密度、内部结构、边界，对邻近脏器的侵犯也能清楚显示，同时还可以观察其他部位的转移灶。CT检查可以弥补胃肠造影及内镜对部分小肠肿瘤及向腔外生长的肿瘤诊断的不确定性。影像学方面无论良恶性均表现为黏膜下、浆膜下或腔内的境界清楚的团块，良性肿瘤偶见钙化，增强扫描为均匀中度或明显强化，恶性肿瘤可见坏死、囊变形成的多灶性低密度区，与管腔相通后可出现碘水和（或）气体充填影，增强扫描常表现为肿瘤周边实体部分强化明显。CT检查也作为观察疗效和术后随访的手段。

　　MRI检测 通常，MRI并不提供原发性GIST的内部结构特征。关于GIST的MRI信号表现复杂。良性实体瘤T1加权像的信号与肌肉相似，T2加权像呈均匀等信号或稍高信号，这与周围组织分界清晰。恶性者，无论T1WI或T2WI信号表现均不一致，这主要是因瘤体内坏死、囊变和出血。可以是T1WI不均匀等低信号，T2WI不均匀等高混杂信号或低信号，或高低混杂信号，MRI可提供更佳的软组织对比分辨率和直接多平面影像，有助于肿瘤的定位，对在肛门直肠部GIST的检测较为重要。

　　选择性血管造影检查 GIST的血管造影表现不完全相同，良性者肿瘤染色呈类圆形或圆形，边界锐利，供血动脉稍增粗，肿瘤周围血管呈抱球状。恶性者的供血动脉明显增粗，血管增多、紊乱、中断，部分血管边缘模糊，整个肿瘤呈乱发状或蜘蛛网状。有时肿瘤中心造影池明显，有时见血管减少或空白，这主要是由于肿瘤中央坏死液化所致。

　　PET检测 PET检测是运用一种近似葡萄糖的造影剂PDF，可观测到肿瘤的功能活动，从而可分辩良性肿瘤还是恶性肿瘤；活动性肿瘤组织还是坏死组织；复发肿瘤还是瘢痕组织。其对小肠肿瘤的敏感性较高，多用于观测药物治疗的效果。PET在观察STI571治疗GIST的早期反应方面由于CT检查。同CT检查比较，PET在应用STI571治疗后1个月、3个月和6个月判断肿瘤的治疗反应检查率为85％，100％和100％，而CT分别是44％，60％和57％。PET可提高对治疗反应的判断率，并为这种新药的临床随访和治疗措施提供了依据。

　　免疫组织化学检测

　　GIST最终仍有赖于CD117染色的确诊。CD117阴性细胞见于腹部软组织，包括消化道管壁的肥大细胞，肠系膜神经丛周围Cajal细胞和部分肌层组织中。GIST的CD117阳性特点是普遍的高表达，一般为胞质染色为主，可显示斑点样的"高尔基体"形式，类上皮GIST有膜染色，其他许多GIST则有核旁染色，梭型细胞肿瘤则有整个胞质染色。有研究发现一些胃类上皮样GIST CD117为不均匀或弱阳性。故目前多用CD117与GIST的另一种抗原CD34联合检测。

　　治疗

　　GIST过去主要用手术治疗，放化疗对GIST肿瘤无效果。且整体切除比部分切除的治疗效果好，5年存活率高。De Matte等报道200例GIST，完全切除的80例中，5年生存率为54％，中位生存期66个月，而不完全切除者术后中位生存期仅22个月。因GIST极少有淋巴结转移，故手术一般不进行淋巴结的清扫。通常手术切缘距肿瘤边缘2cm已足够。

　　近年来甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，STI－571，Gleevec，格列卫）为信号转导抑制剂，已成为不可切除或转移的GIST患者最佳选择。STI－571是一种以分子作为靶向的治癌药物，为酪氨酸激酶抑制剂，能明显抑制Kit酪氨酸激酶的活性，阻断Kit向下信号传导，从而抑制GIST细胞增生和促进细胞凋亡和（或）细胞死亡。用STI－571治疗147例进展期GIST，有效率53.7％，疾病稳定占27.9％。2003年5月As－co会议报道，STI－571现在不仅用于治疗晚期GIST，而且还用于GIST的术前和术后辅助治疗。2002年2月美国FDA批准STI－571可用于治疗非手术和（或）转移的c－kit突变阳性的GIST，其最佳剂量为400～600mg/d。尽管STI－571能够有效地治疗GIST，但仍有部分患者对其耐药或者部分患者不能耐受该药的不良反应（水肿、腹泻或肌肉骨骼痛等），很少有转移性的晚期患者获得完全缓解。而且，即使患者对该药有非常好的疗效，随着时间延长可能表现获得性的耐药。

　　预后和恶性程度

　　预后

　　胃肠间质瘤目前被认为是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其生物学行为不易预测。术后易复发。影响预后的因素主要有：（1）年龄，年轻患者预后差；（2）部位，食管GIST预后最好，其次是胃GIST，肠道GIST，网膜GIST，肠系膜GIST预后最差；（3）肿瘤大小与核分裂像，肿瘤越大，核分裂像越多，预后越差；（4）基因突变，有c－kit基因突变的GIST比无突变者预后差；（5）免疫组化表达，只有波形蛋白阳性表达的GIST预后较差。增殖标记PCNA，KI－67表达率高者预后差；（6）恶性度，低度恶性的GIST有50％复发，60％转移，高度恶性GIST有83％复发，全部发生转移。此外还有手术时肿瘤破裂、不完全手术、肿瘤浸润邻近器官、端粒酶阳性、肿瘤凝血性坏死、多细胞、多形性、DNA异倍体、p53、Ki－67、MIB－1增高等。

　　恶性程度

　　胃肠间质瘤的恶性程度在许多情况下很难评估，目前国际上缺乏共识。众多指标中较经典的是肿瘤大小和有丝分裂指数（MI）。根据这两个指标可将GIST恶性度分为四级：（1）良性，肿瘤直径＜2cm，MI＜5/50高倍镜视野（HPF）；（2）低度恶性，肿瘤直径2～5cm，MI＜5/50HPF；（3）中度恶性，肿瘤直径＜5cm，MI6～10/50HPF或者肿瘤直径5～10cm，MI＜5/50HPF；（4）高度恶性，肿瘤直径＞5cm，MI＞5/50HPF。

　　Jewi等1992年将GIST的恶性指标分为肯定恶性和潜在恶性，进而将GIST分为良性、潜在恶性和恶性。肯定恶性指标：（1）远处转移（需组织学证实）；（2）浸润邻近器官（大肠肿瘤侵犯肠壁肌层）。潜在恶性指标：（1）胃间质瘤＞5.5cm，肠间质瘤＞4cm；（2）胃间质瘤核分裂像＞5/50HPF，肠间质瘤见核分裂像；（3）肿瘤坏死明显；（4）核异型大；（5）细胞密度大；（6）镜下可见黏膜固有层或血管浸润；（7）上皮样间质瘤中出现腺泡状结构或细胞球结构。良性为无恶性指标，潜在恶性为仅具备一项潜在恶性指标，恶性为具备一项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标。

　　Saul suster在1996年提出GIST形态学恶性指标：（1）肿瘤＞5cm；浸润邻近器官；（2）瘤体内出现坏死；（3）核浆比增高；（4）核分裂像＞1/10HPF；（5）肿瘤浸润被覆盖的黏膜。具有两项以上者为恶性，具有一项者为潜在恶性。

　　另一些学者研究认为，用估计胃肠间质瘤的复发和转移的危险性高低来代替良恶性，认为肿瘤＞5cm，核分裂像＞2/10HPF，表明有复发和转移的高危险性；而肿瘤＜5cm，核分裂像＜2/10HPF，表明其复发和转移的低危险性；大多数致命的GIST常常显示核分裂像＞5/10HPF。总的来说，恶性GIST表现为肿瘤大、分裂像易见、细胞密度高、侵犯黏膜及邻近组织和结构、肿瘤内坏死、局部复发和远处转移等。GIST的预后好坏与肿瘤的大小、有丝分裂指数和完全切除率直接相关。