展望 2009年结直肠癌的治疗

    发布时间:2016-01-26   来源:中华康网   

                                   消化肿瘤专科网站:www.307gicancer.com

                                   军事医学科学院附属307医院肿瘤中心  徐建明北京307医院肿瘤科徐建明

  结直肠癌的多学科综合治疗已经得到广泛的认同。但是,肿瘤临床逐步认识到,参与制定治疗方案的各学科成员是否具备足够的专业水平,团队成员的专业素质是否均衡匹配,是决定团队决策的方案水平的重要因素。同时,监测执行者能否按照制定的方案实施,对评估多学科参与制定的治疗方案的质量,也具有重要的作用。 

  手术治疗仍然是结直肠癌的主要治疗手段。由于外科对肝转移灶手术观念的变化,使可切除患者的比例明显提高,切除后的5年生存率也相应提高到25-40%。目前,随着分子靶向药物与化疗的联合,开始不能手术切除的肝转移变成可以切除,外科技术和观念的进步,又使很多原来认为不可切除的肝转移变成为可能,肝转移患者的中位生存期从单纯化疗的20个月,延长到30个月以上。由于可切除的肝内和肝外转移患者经过手术治疗后的5年生存率已经达到III期(TxN1-2M0)的水平,同时,对于仅有肝转移、同时有肝内和肝外转移、和仅有肝外转移的治疗方式不同,因此,近年来,欧美的外科医生呼吁对于晚期结直肠癌要有新的分期标准。

  靶向血管内皮细胞生长因子(VEGF)的贝伐单抗、以及靶向表皮生长因子受体(EGFR)的西妥昔单抗和帕尼单抗的出现,使结直癌的治疗从几十年来只有单一化疗药物-氟脲嘧啶,发展到现在具有多种选择。由于分子靶向药物的作用特点不同,对于晚期结直肠癌的治疗理念也在“与时俱进”,发生变化。的确如此,原来的化疗单药使用1-2个周期,就能看到明显的客观疗效,到今天的分子靶向药物单药的客观疗效甚低。再者,原来化疗主张“效不更方”,应一直使用到无效或患者不能耐受,到前两年提倡的“打打停停”,以单个化疗药物或靶向药物维持,到2008年又出现即使贝伐单抗治疗失败后,仍然可以继续应用的观点。

  如何提高靶向EGFR的西妥昔单抗和帕尼单抗的疗效,是2008年的热门话题。西妥昔单抗最常见的副作用是皮肤毒性反应。一般认为,10%的患者会出现3度皮疹。临床研究发现,患者的皮肤毒性反应的严重程度与疗效呈正相关。那么,提高西妥昔单抗的剂量,是否能增加皮肤毒性,从而提高疗效?EVEREST研究表明,在标准剂量西妥昔单抗治疗仅出现0-1度皮疹的患者中,通过增加西妥昔单抗50mg/w/m2,直至500mg/m2,能使3-4度皮疹人数增加,有效率从13%提高到30%。说明对皮肤反应0-1度者,临床可以通过提高西妥昔单抗剂量,使2-3度皮疹出现,以提高疗效。针对CRYSTAL和OPUS研究的回顾性肿瘤标本的分析表明,西妥昔单抗无论是联合Folfiri还是Folfox方案,只要Kras状况为野生型的患者,有效率和生存明显好于突变型的患者。因此,2-3度的皮疹和野生型Kras状况均为西妥昔单抗治疗患者的预后因素。2008年Lièvre的Meta分析表明,Kras突变型、皮疹仅0-1度者的中位生存期仅5.6个月,Kras野生型或皮疹2-3度者的中位生存期为10.7个月,而Kras野生型同时皮疹2-3度者的中位生存期达15.6个月,差异具有统计学意义。同时,CRYSTAL、OPUS研究的结果表明,对于Kras突变的患者,单纯化疗的疗效和生存相同。NCIC CO.17研究的结果也表明,无论Kras是野生型还是突变型的患者,如果仅采用最佳支持治疗,两组患者的生存期无显著差异。上述三个临床研究提示,Kras状况并不能作为结直肠癌预后的指标,只能作为使用西妥昔单抗治疗的疗效和患者预后的判定因素。

  如何充分发挥贝伐单抗的作用 ?靶向VEGF的贝伐单抗联合Folfox 和Foliri等多种化疗方案均能产生协同效应。BriTE研究证实,一线治疗进展后的患者,如果不再接受抗肿瘤治疗,其生存期仅12.6个月,接受化疗者为19.9个月,而继续接受含贝伐单抗的方案治疗者则长达31.8个月。因此,目前有观点认为,贝伐单抗联合化疗能显著提高疗效,其最适的给药方案可能是在联合治疗获益后甚至进展后,继续以贝伐单抗维持治疗。

  面对结直肠癌治疗观念“日新月异”的变化,需要临床医生明辩观点,理清思路,在多学科参与的临床实践中,根据肿瘤的期别、患者的身体状况和经济状况,有序合理的安排治疗。

   

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