直肠肿瘤是胃肠外科常见的疾病。较小的良性肿瘤可在行纤维肠镜检查时切除。直径较大、广基的良性肿瘤和早期的恶性肿瘤均需外科手术干预。通常采用经腹、经骶和经肛门入路手术。无论哪种手术，包括近年发展的腹腔镜手术都对全身有影响，治疗费用和并发症均较多。局部切除术因具有手术创伤小、风险低、术后并发症少等优点而对患者和医师具有吸引力。然而，由于直肠的特殊解剖位置，直肠肿物的局部切除术在技术上有一定的难度，无论经骶抑或经肛门人路的局部切除术，其适应证有限且操作困难、创伤大、并发症多等问题[1]。经肛门微创外科（TEM）术式的出现，很大程度上弥补了上述术式的不足。由于其镜下放大作用和较长范围的操作距离，使其可胜任直肠各处甚至乙状结肠下段的局部手术操作，并获得患者创伤小、康复快和操作精确的效果。福建省肿瘤医院腹部、乳腺外科杨春康

　　一、什么是TEM

　　  所谓的TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery）是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，它把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，低压（15mmHg）CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露,并用特殊手术系统进行手术。该手术方式由德国医生Buess和Mentges于1980～1983研发，1983首次应用于临床[2]，该系统由特殊的直肠镜、专用手术器械和视镜显像系统构成。直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作，另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压（15mmHg）CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露便于手术[3]。

　　二、TEM适应症

　　TEM适用于距肛缘4～20cm宽基或无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变）、瘘及吻合后的直肠狭窄的治疗。对某些有特定指征的T2、T3期直肠癌也是合适的治疗方法，如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制。另外直肠的其它良性肿瘤(脂肪瘤、平滑肌瘤等)或直肠周围的良性肿瘤以及直肠出血的诊断或活组织检查也是适应症之一[4]。距肛缘太近（2～4cm）的病灶，因不利于器械放置及易发生漏气不宜行TEM。病变部位也不宜太高，否则器械难以到达且暴露困难，一般距肛门20cm内。病灶最大直径应小于直肠周径的1/3～1/2，以免缝合后张力过大造成伤口裂开或术后直肠狭窄。对需要行直肠壁全层切除的较大的息肉及腺癌，只选择病灶在明显的腹膜外的直肠部位，以免穿入腹腔，对直肠中上段、直肠腹膜外部分的肿瘤，只能行黏膜切除术。直肠腹膜的位置，在直肠后壁距肛缘20cm、侧壁距肛缘15cm、前壁距肛缘12cm，因此直肠前壁、高于12cm的腺癌不能行TEM。后壁肿瘤，可行部分直肠后脂肪一起切除。前壁及侧壁肿瘤的切除操作要小心勿损伤阴道、输尿管。