小肠肿瘤

    发布时间:2016-01-28   来源:中华康网   

  1.概述

  小肠肿瘤较胃肠道其他部位少见,约占胃肠道肿瘤2%左右,其中良性肿瘤占1/4,恶性者占3/4。小肠肿瘤诊断较困难,易延误诊断及治疗。良性肿瘤常见有腺瘤,平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等,15%可恶变。恶性肿瘤有腺癌和肉瘤两类,类癌少见。腺癌向肠腔生长,息肉样,瘤可沿肠壁生长致肠腔狭窄,常见于十二指肠及近段空肠。肉瘤主要有淋巴肉瘤,网状细胞肉瘤及何金杰病,原发恶性淋巴瘤最多见。位于小肠近端多见的,尚有平滑肌肉瘤,纤维肉瘤等。此外,小肠还有转移性肿瘤。应提高对其警惕性,以便及早诊断及治疗。空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的1%~5%.主要是良性的,其中包括平滑肌瘤,脂肪瘤,神经纤维瘤和纤维瘤,所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术.息肉可见于小肠,但更多见于结肠.在小肠中55%的血管瘤病例是多中心的.遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osler-Weber综合征)是一种先天性进行性疾病,具有形成扩张的内皮腔隙的倾向.血管瘤可出血或形成肠套叠.血管发育不良或动静脉畸形是衰老的后果,多见于小肠的远侧端或盲肠.甘肃省中医院外周血管介入科杜自忠

  2 .诊断 

  采用小肠镜可发现十二指肠和空肠近端的肿瘤并作活检,且可凝固空肠出血病灶.动脉造影或锝核素出血部位扫描可能有助于出血点的定位,灌肠法可发现与鉴别小肠的肿块性病变.如果外科医生在不知道出血部位的情况下必须进行手术时,小肠透照法或术中内镜检查可能有助于确定小肠损伤部位.

  一.  临床表现:

  (1).症状不典型,且良恶性早期难区别,常见腹痛,为隐痛,胀痛甚至剧烈腹痛,伴恶心呕吐腹泻、食欲下降;严重者出现出血,梗阻穿孔症状。

  (2).消瘦、贫血,腹部包块,多可活动而不固定;恶性者质硬活动度小或固定。

  二.  诊断依据:

  (1).腹胀、腹痛,伴恶心呕吐,腹泻或便秘;

  (2).肠道出血、梗阻、穿孔;

  (3).消瘦、贫血,腹部有活动包块;

  (4).肠型及蠕动波,扪诊可及活动包块或表浅的腹腔内包块;

  (5).钡餐造影见近段小肠扩张、充盈缺损或肠套叠征或肠管受压变形移位,偶有肠内瘘形成肠短路征;

  (6).肠系膜上动脉造影;

  (7).CT或B超及纤维小肠镜协助诊断或进行活检。

   3 .治疗方法的优化选择及疗效分析    

  一.  手术治疗为目前治疗小肠肿瘤的主要方法,也是唯一可能治愈良性小肠肿瘤的手段。因此对小肠肿瘤的手术治疗应采取积极态度,只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。各种手术的选择:

  (1).根治性切除术 也称为治愈性切除。

  (2).姑息性切除  对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除梗阻、出血、疼痛以缓解症状,而不能延长生命。因此,剖腹发现癌肿不能根治时,如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为,有不少手术时认为是姑息切除的小肠肿瘤病人术后存活5年以上,甚至5年生存率可达11%左右。 因此,对癌肿切除应采取积极态度,更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除,使某些病人失去治愈的机会。所以,即使已有超出根治切除范围的转移,只要患者全身情况许可,癌肿局部可能切除时,仍应积极争取姑息性切除术。

  (3).短路手术 如癌肿不能切除而有梗阻可作吻合术,解除梗阻,使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

  二.  内镜检查时:电烙术,热灼除术或激光光线疗法可作为手术切除的替代疗法.

  三.  介入治疗的选择:    

  动脉灌注化疗与全身静脉化疗相比有以下特点:

  ①局部肿瘤组织药物浓度明显提高,全身体循环药物浓度明显降低。

  ②全身副作用明显降低,而局部脏器药物反应相对较重。

  ③局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高。

  ④疗效明显提高。动脉灌注化疗使用方法主要是将导管插入动脉内并经该导管灌注化疗药物。近年来皮下灌注泵的应用大大的简化了动脉灌注的操作。

  四.  用药原则:

  (1).无明显并发症者按常规手术前后用药进行治疗。

  (2).伴穿孔梗阻出血者可选头狍菌素第二、三代抗生素及补充必要全血、血浆、电解质、维生素及能量合剂类药物。“C”类药物可酌情选用。

  (3).本病应以手术治疗为主,药物治疗为辅。

   

  五.  治疗原则:

  (1).良性小肠肿瘤可作部分病变肠段及周围组织部份切除;多发者可分段切除吻合术。

  (2).恶性肿瘤者局限宜根治性切除术。

  (3).晚期肿瘤并梗阻、出血等可作短路吻合术以解除梗阻或缓解症状。

  (4).必要时可选化疗或放疗作术后或姑息性治疗。

  (5).术前和术后动脉灌注化疗,国内外文献报告近期和远期疗效好。

   六.  结肠和直肠肿瘤中医治疗:  

  常用于小肠肿瘤外科手术后或与化学治疗、放射治疗等合并应用。已证明在小肠肿瘤的综合治疗中,中医和中药与其他疗法使用,可提高综合疗效,尤其在减少化疗对机体的不良反应、提高人体抵抗力及改善生活质量等方面具有一定的作用。随着近年中医药现代化方面的进展,剂型方面有了改变,有冲剂、片剂,服用更为方便,还有了针剂,对已经不能口服的小肠肿瘤病人来说,也可试用。此外,还有不少中西医结合的新的技术、新的方法可采用。以上这些,都可以根据晚期小肠肿瘤病人的不同情况采用一种或多种方法,当然也可应用自己固有的综合方法治疗。中医处方的原则在晚期小肠肿瘤的中医治疗中显得尤为重要,因为目前口服汤药还是最主要的治疗方式。晚期小肠肿瘤的中医处方,大致都包含有三个组成部分。

  4 .介入治疗方法的介绍及比较   

  一.各期小肠肿瘤的介入治疗:

  (1).早期小肠肿瘤随着内窥镜器械和技术的不断发展成熟,以及对早期小肠肿瘤认识更加深入,内窥镜治疗早期小肠肿瘤技术已趋发展,且有机体损伤小,可对疑有复发者反复多次进行治疗的优点。目前,国内外常开展的方法有三种:电烙术,热灼除术或激光光线疗法可作为手术切除的替代疗法.

  (2). 可根治中晚期小肠肿瘤的介入治疗  中晚期小肠肿瘤单纯性外科根治切除难以进一步提高小肠肿瘤的长期生存疗效,外科切除同介入治疗相结合已不断为人们所接受,具体有以下三个方面:

  ①.外科根治前的治疗。根治前的介入治疗有两个方面:

              a .可根治小肠肿瘤的术前治疗;

           b. 不能根治小肠肿瘤介入治疗后病灶缩小的Ⅱ期外科切除。对于可根治小肠肿瘤的术前介入治疗可明显提高长期生存率,日本和欧美已有大量报告。可根治小肠肿瘤的术前治疗的主要优点在于降低复发和转移,减少术中出血。不能根治小肠肿瘤介入治疗后病灶缩小到Ⅱ期外科切除。

  ②.外科根治后的治疗。小肠肿瘤根治术后,介入治疗可减少或预防局部复发和转移。目前较为成熟的方法包括病灶切除部位动脉内大剂量冲击化疗(One-shot bolus chemoinfusion),连续长期动脉内化疗灌注(Long-term chemoinfusion)两种,国内外文献报告两种方法均较单纯外科根治术近期和远期疗效好。

  ③.失去手术机会的小肠肿瘤,动脉灌注化疗,国内外文献报告近期和远期疗效好。明显提高病人生存质量。

   二. 介入治疗的优势

  (1).介入治疗的区域性优势  区域性优势(Regiopal advantage)主要取决于不同抗肿瘤药物的药代动力学参数。资料表明,半衰期短,全身消除率高的药物区域性优势大。如果同时阻断肿瘤供血的血管,可以进一步增加区域性优势。因此,临床上进常选用半衰期短、全身清除率高的药物,如5CFU、DDP、ADM等。

        (2).介入化疗的药代动力学优势。

  (3). 介入化疗可利用肿瘤组织局部解剖的特点  实验研究表明,随着肿瘤的生长,肿瘤可以发展自身的动脉供血系统,用介入方法进行动脉超选择,通过肿瘤自供动脉系统,对其局部进行灌注或持续化疗,使肿瘤的局部有高的血药浓度,同时延长抗肿瘤药物和肿瘤细胞的接触时间,增加局部肿瘤细胞对化疗药物的敏感性,克服其耐药性。避免或减轻化疗药物的全身毒性反应,达到治疗肿瘤的目的。

  (4).介入化疗的生物学效应。   

  三.  化疗方案:  FCM(5-FU+CDDP+MMC)或FAM(5-FU+ADM+MMC)。化疗药物剂量为5-FU 750~1250mg,CDDP 80~120mg,MMC 10~20mg,ADM 40~120mg。

   5 介入治疗的禁忌症适应症

      一 . 适应症: 

  (1). 适用于恶性肿瘤浸润压迫引起肠腔狭窄或阻塞而致排便不畅或排便障碍。

  (2).不能或拒绝外科手术切除的小肠肿瘤患者。

  (3).小肠肿瘤根治切除术或姑息切除术前、术后的治疗。

  (4).癌性溃疡伴大出血者。

  (5).胃肠道肿瘤伴远处转移者可做局部动脉内化疗以增加综合的治疗疗效。

  二. 禁忌症: 

  (1).出、凝血功能异常者。

  (2).心、肺、肝、肾功能不全者。

  (3).严重全身衰竭、恶病质者。

  (4).急性炎症、溃疡性肠炎出血期。

  (5). 不能合作的患者。

  (6).碘过敏者。

  6 术前准备   

  一.  病人准备:  病人的各项必要检查已于术前完成,一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的,但必须重视出血,凝血时间,异常者要作凝血酶原时间测定,术前已作抗凝治疗者,如有可能应停用抗凝药物,脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备:

  (1).  碘过敏试验。

  (2). 心肺肝肾功能的检查,功能不全者予以纠正。

  (3). 凝血时间、血常规检查,不良者予以纠正;低蛋白血症者,间断输入血浆或白蛋白等。

  (4). 预防性应用抗生素,术前1/2h和术中每3h给予1个剂量,术后再给2~3个剂量。抗生素应选择广谱药物,如氨基糖甙类、头孢菌素类药物,并合用抗厌氧菌药,如甲硝唑等。

  (5).  术前4h内禁食。

  (6).  穿刺处皮肤准备,剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。

  (7).  术前30分钟皮下注射鲁米那钠0.1J及阿托品0.5J。门脉高压症多由肝硬化引起,肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败,故必须作好充分的术前准备,以减少术后并发症的发生,确保治疗的成功。

       二.  器材及药品准备:

   (1).  造影导管、导丝、穿刺针、导管鞘。 除常规器材准备外应准备sp微导管。

  (2).  术中用药:

  ①.局麻药:常用1%普鲁卡因或利多卡因。

  ②.抗凝剂:常用肝素钠。

  ③.造影剂 :离子型或非离子型造影剂。

  ④.止痛镇静剂  如杜冷丁注射剂等。

   三  术者准备:  介入治疗虽然比较安全可靠,但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史,作必须的体格检查,对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话,实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症,在取得病人的同意后则要考虑好具体措施,所用器材一一准备妥当,对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。

  7 操作技术及术中注意事项

  动脉灌注化疗:  常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等,根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅,穿刺插管方便,成功率较高,操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是:先消毒穿刺部位的皮肤,并行局麻,在股动脉搏动的上缘,用2mm的皮肤切口,动脉穿刺针顺小切口,呈30 ~40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动,证明穿刺成功。此时拔去针芯后,可见针尾喷射的动脉血液,应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内,退出套管后,固定导引钢丝,然后将动脉导管沿钢丝送入血管内,最后退出导引钢丝。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后,应先行动脉造影,了解局部肿瘤血管的来源、分布情况,以利用其进一步超选择治疗,使动脉导管更贴近肿瘤部位。

  8 术后处理

       一. 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落,引起皮下血肿或大出血,以后可起床活动,观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应,可早期进食,尤其补水,帮助排泄造影剂,以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当,可能会造成大出血,或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难,因此,操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指,也不要让病人移动。假如一切按常规进行,而穿刺处仍不止血,应注意患者出凝血机制是否正常,或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消;而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2~3周左右,为坏死物所致,以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。

  二. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。

  三. 密切观察有无并发症发生,发现症状及时报告医师对症处理。

  9 并发症及防治

  一.  动脉化疗后常见并发症有:腹部不适,恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等。一般持续1周左右。严重并发症有缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔,但并不常见。

  二.  除了常规的水化治疗,对症处理(包括止痛、止吐、保护黏膜等治疗)外,最主要的症状是免疫制剂所带来的发热反应,如发热至38.5℃以上时采取降温措施,并给予药物降温。 对症处理后,一般2周内消失。操作不当,可引起个别病例的血管损伤,如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压,血管损伤均可恢复。术后应加强抗炎和输液治疗,适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免误伤操作血管。

  10 疗效评价及治疗间隔

   一.  经导管小肠肿瘤动脉内化疗药物灌注优于传统的口服或静脉滴注化疗药物,简便易行,一般几分钟至30min血循环中药物浓度达到高峰.药代动力学研究表明:

  (1).在一定范围内对癌细胞杀灭作用呈浓度依赖性,即局部浓度增加1倍,杀灭瘤细胞的数量可增加10倍左右.

  (2).一些抗癌药物如MMC、CDDP、5CFU等主要经肝脏清除,肝外器官动脉灌注时可提高疗效.

  (3).局部导管化疗减少非靶器官的药物接触量,全身毒性反应小.

  (4).某些脏器的区域性灌注化疗,对靶器官外的转移灶治疗,也有与静脉化疗相近的作用. 动脉内一次可以注入更多的化疗剂量药物或几种不同机制抗癌药物联合大剂量冲击肿瘤区域动脉灌注,局部药物浓度高,增强直接杀伤瘤细胞和抑制其生长的能力,减低全身药物浓度及毒副反应,增强患者对化疗的耐受性.药物经肿瘤静脉回流到门静脉可直接杀灭血液中的癌细胞,减少术后血液转移的机率,预防其它脏器转移,改善临床症状,提高生存质量,缩小瘤体,利于手术切除.

  二.  时间间隔: 有资料表明:经过3次化疗栓塞术后,是患者的机体免疫力和抵抗力的最低期,因此提倡首次或3次以内治疗,应尽可能控制病灶的发展。因此,治疗次数以3~5次为宜,间隔时间3次以内以2~3个月为宜;3次以上可根据消化道钡餐或CT随访病灶改变情况决定具体重复治疗时间。

  11 复诊及随访

  小肠肿瘤介入后肿瘤反应的影像学监测有两方面的目的:

  (1). 对原发灶部位治疗反应的监测。

  (2). 其他部位是否出现转移。两者密切相关,直接关系到疗效和进一步治疗方案。原发灶治疗后的监测包括病灶大小和病灶内部结构的改变。其方法有消化道钡餐、小肠镜、CT和MR,以及常规摄片和核素等。较为常用是小肠镜、消化道钡餐和CT。在1~2月内进行一次以监测病灶大小的改变;而B超、核素检查则作为了解患者是否有其他部位转移的手段。

  12 术前谈话及签字注意事项

  13 手术记录

  14  经验与教训

        正常解剖血管应选用常规造影导管,肠系膜上动脉导丝插入不能过深,以免引起小动脉痉挛。肠系膜下动脉尽量避免用导丝,以免引起痉挛。

   

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