自发性细菌性腹膜炎的治疗

　　经验性抗生素治疗

　　 诊断SBP后必须立即开始经验性抗生素治疗，无需腹水培养结果[10,107]。不应将有潜在肾毒性的抗生素（如氨基糖苷类）作为经验性治疗药物[10]。头孢噻肟，一种三代头孢菌素，广泛用于SBP患者，这是由于其覆盖大多数致病菌，以及治疗期间腹水中药物浓度高[118-22]。77%-98%的患者可消除感染。4g/天和8g/天的疗效相似 [119]。5天疗程和10天疗程疗效相同[123]（见表6）。四川省第四人民医院消化内科常玉英

　　表6；抗生素治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者

　　作者（年）                   治疗                      患者例数   感染消除(%)    住院死亡率(%)

　　Felisart, 1985 (118)    妥布霉素(1.75 mg/kg/8 h IV)          36           56              61

　　                    +氨苄青霉素(2 g/4 h IV)

　　                   vs头孢噻肟(2g/4 h IV)            37           85*            73

　　Rimola,1995 (119)    头孢噻肟(2g/6 h IV)                71           77             69

　　                   vs头孢噻肟(2g/12 h IV)            72           79              79

　　Navasa,1996 (120)   氧氟沙星(400 mg/12 h PO)         64           84             81

　　                   vs头孢噻肟(2g/6 h IV)              59           85             81

　　Sort,1999 (121)      头孢噻肟(2g/6 h IV)                 63           94             71

　　                  vs头孢噻肟(2g/6 h IV)+白蛋白        63           98             90**

　　Ricart,2000 (122)    阿莫西林/克拉维酸(1/0.2 g/8 h IV)     24           87             87

　　                   随后0.5/0.125 g/8 h PO

　　                   vs头孢噻肟(1g/6 h IV)              24           83             79

　　Terg,2000 (124)     环丙沙星(200 mg/12 h IV 7 天)        40          76             77

　　                  vs环丙沙星(200 mg/12 h IV 2天)      40          78             77

　　                  随后500 mg/12 h PO 5天

　　*P<0.02与妥布霉素+氨苄青霉素比较，**P=0.01与单独头孢噻肟比较

　　作为选择，阿莫西林/克拉维酸先静脉再口服，与头孢噻肟比较，在消除SBP与死亡率上有相似的转归[122]，且花费更低。然而，仅有一项小样本的对照研究，其结果尚需较大的资料进一步证实。环丙沙星7天静脉给药或2天静脉随后5天口服，与头孢噻肟比较，在消除SBP及住院生存率上有相似的转归，但花费明显增高[124]。然而，环丙沙星转换治疗（先静脉用抗生素，然后降阶口服）较静脉头孢他啶有更好的成本效益比[125]。在无肾功能衰竭、肝性脑病、消化道出血、肠梗阻或休克的无并发症SBP，口服氧氟沙星与静脉头孢噻肟有相似的转归[120]。头孢噻肟或阿莫西林/克拉维酸对诺氟沙星预防治疗期间发生SBP的患者有效[10].。

　　如抗生素治疗2天后，腹水中性粒细胞计数下降小于治疗前水平的25%，则治疗失败的可能性较高[10,112]。应高度怀疑引起感染的细菌耐药，表明应根据体外药敏试验或依据经验或存在“继发性腹膜炎”而需调整抗生素治疗。

　　推荐意见

　　诊断SBP后应立即开始经验性抗生素治疗（level A1）

　　由于SBP最常见的致病菌是革兰氏阴性需氧菌，如大肠杆菌，一线抗生素治疗是三代头孢菌素(Level A1)。备选药物包括阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物，如环丙沙星或氧氟沙星。然而，喹诺酮类药物不应用于已使用该类药物预防SBP的患者，以及喹诺酮类药物耐药高的地区和院内感染的SBP（level B1）

　　大约90%的患者抗生素治疗可消除SBP。通过确定腹水中性粒细胞计数下降＜250/mm3(250 x 106/L)，并且如诊断时培养为阳性，尚需腹水培养无菌，以证实SBP消除（level A1）。开始治疗48小时后，再次腹腔穿刺术有助于阐明抗生素治疗的疗效。

　　如临床症状与体征恶化，和/或腹水中性粒细胞计数较诊断时无明显减少或反而增加，应疑是抗生素治疗失败。抗生素治疗失败通常是由于细菌耐药或继发性细菌性腹膜炎。一旦继发性细菌性腹膜炎被排除，应根据体外分离的细菌药敏实验调整抗生素，或改为备选的经验性广谱抗生素（level A1）

　　自发性细菌性脓胸治疗与SBP类似。

　　无感染性休克的SBP患者白蛋白输注

　　 无感染性休克的SBP可加剧有严重肝功能不全、肝性脑病和1型肝肾综合征(HRS)患者的循环功能恶化[121,126,127]，即使感染消除，住院死亡率仍约有20% [121,126]。

　　一项有关头孢噻肟治疗的SBP患者的随机对照研究显示，与单独头孢噻肟治疗比较，加用白蛋白（诊断时输注1.5g/Kg，第3天输注1g/Kg）可显著降低1型HRS的发病率（自30%降至10%），死亡率从29%降至10%。基线血清胆红素≥68umol/L(4mg/dl)或肌酐≥88umol/L(1mg/dl)的患者白蛋白治疗更为有效，基线血清胆红素＜68umol/L和肌酐＜88umol/L的患者静脉白蛋白是否有效还不清楚，这是因为两组患者1型HRS的发生率非常低（未用白蛋白组7%，白蛋白组0%）[121]。SBP患者的非随机研究也显示：诊断SBP时有中度肝功能衰竭而无肾功能不全的患者，其肾功能衰竭发病率和死亡率非常低[128-30]。

　　尚不清楚晶体液或人工胶体是否能够替代白蛋白以预防SBP患者的HRS。白蛋白可改善SBP患者的循环功能，而等效剂量的羟乙基淀粉却没有类似的有益效果[131]。显然，还需要进一步研究，以评估白蛋白以及其它扩容剂在SBP治疗中的疗效。在有进一步资料完成之前，输注白蛋白显示在SBP治疗中是一种有价值的辅助方法。

　　推荐意见

　　大约30%单独抗生素治疗的SBP患者发生HRS，其生存率差。使用白蛋白（诊断时1.5g/Kg，第3天1g/Kg）可减少HRS发病率，并改善生存率(Level A1).。尚不清楚静脉白蛋白在基线血清胆红素＜68umol/L和肌酐＜88umol/L的亚组患者是否有效(Level B2)。在有更多的资料可兹利用之前，推荐所有发生SBP的患者，均应使用广谱抗生素和静脉白蛋白治疗（level A2）。