感染、过敏、炎症、免疫--免疫篇

　　 当反复发热或咳嗽、腹泻许久不好时，家长们常问是不是孩子的免疫力低？人们在谈论"免疫"或“免疫力”时，一般是指人体抵御外界感染的抵抗力,这也是“免疫”这一医学术语的最初概念。但半个世纪以来，“免疫概念”更为全面了。现在认为免疫是指“人体识别自身和排斥异己的能力”。这种能力包括机体抵御感染（医学上称免疫应答/抗感染抵抗力）、稳定调节人体“内环境”和监视异常细胞(如肿瘤细胞)。即免疫应答、免疫自稳和免疫监视三种功能。“免疫紊乱是感染、过敏、炎症的主要原因。换言之，免疫应答过弱可出现反复感染或感染不易控制；免疫应答过强或免疫自稳失控时，出现过敏/变态反应或炎症反应失控；当免疫监视功能不足时，会发生肿瘤性疾病，免疫监视引起器官移植后的排异反应常给移植后病人带来麻烦。可见免疫功能和免疫力是双刃剑，最适度的免疫应答，动态的内环境稳定状态才是最佳免疫状态，免疫失衡既可以引起儿科门诊众多的感染过敏相关性疾病，也是引起儿科重症疾病死亡的主要原因。广州市妇女儿童医疗中心过敏免疫风湿病科曾华松

　　机体的免疫功能可大致分为非特异性免疫和特异性免疫 (好似作战时的综合部队和特种部队)，前者为先天性固有的免疫，而后者常是后天获得的免疫。

　　1、非特异性免疫如我们的皮肤，消化道呼吸道黏膜是天然的机械屏障、分泌出各种溶菌酶等化学成分起化学屏障，它们的表面存在大量正常微生物菌群(也称正常微生态系统)可以抑制和拮抗致病微生物生长,起到重要生物屏障作用。这些作用在感染发病的早期发挥作用。

　　复发热或咳嗽、腹泻许久不好时，家长们常问

　　2、特异性免疫又可分为体液免疫和细胞免疫：

　　（1）体液免疫：外界微生物或异物进入体内被机体识别为“异己”视为“抗原”， “抗体”，通过抗体抗原反应“中和”最终“清除”这些微生物或异物。机体产生各种抗细菌(内/外)毒素抗体、抗细菌抗体，促吞噬抗体、抑制细菌粘附作用的抗体等，所以体液免疫是防御细菌感染的主要方式。百白破、肺炎球菌等疫苗注射后产生抗体起预防细菌感染作用。病毒也有特异的中和抗体，但体液免疫不是抗病毒感主要机制。某种抗原抗体存在精细的匹配性，体液免疫紊乱发生的感染多是细菌性感染，过敏反应常为速发型(几分钟、几小时内)过敏皮疹，急性过敏性肠病腹泻，急性过敏咳嗽。抗体是有体内的B淋巴细胞产生的，可见体液免疫也是需要免疫细胞参与的过程。

　　（2）细胞免疫：机体内的T淋巴细胞，通过各种免疫细胞吞噬作用和分泌众多的“细胞因子”发挥抗病毒和其他细胞内寄生的微生物作用。细胞免疫机制更为复杂，是人体抵抗众多病毒感染主要机制。此类免疫紊乱引起的病毒易感性(但对细菌感染抵抗力不受影响)，发生过敏多为迟发型。作为细胞免疫效应所分泌的细胞因子，是各种存在与血液和细胞之间液体中，所以细胞免疫也是与体液成分密不可分的，所谓体液免疫和细胞免疫是相对的概念，两者既有区别又是密不可分的。上述所说的疾病状态也不是绝对的。

　　              "免疫力”时，一般是指人体抵御外界感染的抵抗力

　　3、整体的免疫概念：

　　免疫功能是通过免疫屏障器官和各种免疫细胞、免疫分子等不同层次(不同防线)发挥作用的。其中值得关注的是人们已经越来越认识到，真正的免疫力（即广义的免疫概念）是由“精神心理状态--神经―内分泌―免疫网络系统”共同调节完成的，是人类几十亿年进化过程中所获得的生存能力，这种功能既复杂精细又脆弱、容易发生失调，所以一谈到免疫，我们切勿认为那就是血化验那几项免疫指标，目前医学远远没有搞清楚。我们对儿童免疫功能的干预，要从整体饮食，锻炼，生活节奏和环境控制入手，也有从小儿的心理，性格素质的训练培养开始，而不是简单注射或口服某种药物开始。上述措施不容易做到，而且主要在父母家庭中实施，但确实是解决儿科门诊中绝大多数感染过敏炎症患儿的上策。

　　我对儿科门诊中感染、过敏、炎症、免疫相关性疾病的认识：

　　             抵抗力,这也是“免疫”这一医学术语的最初概念

　　目前儿科门诊中的问题有三类：：（1）感染问题：肺炎、反复呼吸道感染、感染高热状态、肠炎、其他系统感染；(2)过敏问题：重症湿疹、食物过敏所致呼吸道症状，腹泻，痢疾样大便过敏咳嗽、感染、过敏、炎症、免疫--免疫篇 当反哮喘、其他过敏症；（3）感染/过敏互为因果问题：小婴儿肺炎综合征、迁延/反复性发热咳嗽、婴儿反复喘息、呼吸道感染后咳嗽、肠炎/过敏性迁延性腹泻、复杂感染过敏相关性疾病或综合征。

　　首先大多数门诊患儿不是先天免疫缺陷，而是小儿成长，免疫功能发育过程中的问题，不应过度担心恐惧或过度治疗(当然作为医师要对先天免疫遗传缺陷疾病、慢性自身免疫性疾病或先天代谢遗传病以一般感染过敏表现起病保持警惕)，即使小儿哮喘也不是笼统的“不能治愈”。有些是早期一过性喘息，有些主要与病毒感染有关。因此家长应该就正某些不必要的顾虑。这样有利于消除过度治疗所致的医源性致病因素。

　　其次对免疫调节剂和预防接种的选择要仔细分析判断：不同的年龄段；感染为主还是过敏为主？；是细菌还是病毒易感性；营养和生长发育水平如何；是在急性期还是缓解期；可以从天然或人工合成、中药或西药制剂选择。要根据应用后的个体疗效综合观察而不是笼统固定的疗程，或者所有的选择性的预防接种疫苗都接种。不要以为免疫应答越强越好而随便应用免疫增强剂，对免疫制剂的不良反应也应有足够认识

　　感染、过敏、炎症、免疫--过敏篇

　　就我目前所知，过敏概念出现与感染、炎症概念之后。过敏是变态反应的一种，是导致小儿来儿科门诊就诊的最常见原因之一，但许多家长并非认识到。世界变态反应组织(WAO) 在世界首个过敏性疾病日公布了对30个国家进行的过敏性疾病流行病学调查结果显示：目前全球有22%～25%的人患有过敏性疾病，其中儿童数量最多，估计到2010年，患病率将达到40%。北京儿童医院感染内科陈贤楠

　　过敏作为变态反应的其中一型(一般分为IV型)，是一种发病机制，动态的过程；静态地看也可视为病因，作为疾病诊断。但其的轻重缓急差别甚大。父母均有过敏体质的，孩子有75%是过敏体质，一方有的，孩子有50%可能，双方没有过敏体质的孩子照样有可能，当然偶然发生过敏，不一定有过敏体质。过敏与免疫(狭义的指“抵抗力”)的关系复杂，不能一概而论，因为过敏的机制复杂。某些过敏体质患儿伴有免疫功能缺陷，对某些微生物易感，某些则是对微生物或外界刺激因子反应性过强。所以对既易感，有易过敏的患儿，更应该在医师的仔细观察，分析机制基础上，采取慎重的免疫调节治疗，而不是笼统的免疫增强或免疫抑制治疗。

　　在儿科门诊就诊的患儿，过敏常是其成长经历中的一个历程。我的这句话的含义有3：一是有明显的年龄特点。从新生儿到学龄儿童，过敏好发症状分别为皮肤、胃肠道和呼吸道。小婴儿则常呼吸和消化道同时受累，随年龄增长则表现为过敏咳嗽或哮喘(注意即使是哮喘也有半数以上在年长儿缓解或痊愈)。二是多数预后良好。如湿疹、食物过敏多有自愈倾向，多不发展为需要住院甚至住ICU的重症状态。其三是过敏与感染、医源性因素同存。试想在当今医学“高度发达”，人群交流如此频繁社会，哪有不上医院、从不发热服抗生素和其他药物的小儿。？所以我似乎有这样的印象：所有门诊就诊患儿的疾病，无外是急性感染性、过敏性和感染/过敏相关性疾病。

　　大量文献和国内外临床显示：目前过敏体质儿童的人数、过敏现象和过敏疾病的发生率均明显增加，这是什么原因？已经有许多理论或假设，如呼吸道过敏有关的环境恶化：自然界空气污染，室内空调、雾化器等家用电器，各种消毒剂清净剂不恰当使用)、宠物、皮毛衣物家具气味等；消化道过敏有关的人工食品成分的多样化，婴儿喂养方式的改变，以及婴儿快速成长与消化道、呼吸道解剖结构和生理功能成熟滞后等理论。过敏性体质患儿的增多更是人们思考的问题，其中科学家们已经追索到了母亲孕期(子宫内)和生命早期(出生后)的一系列营养环境和医源性原因，当然更有“遗传基因”、“卫生学说”、“频繁预防疫苗接种”、“食物致敏”等推测，基因食品也成为怀疑对象。

　　门诊小儿过敏的症状和动态的临床表现我已有多篇文章涉及。可以总体给出一个印象：在我接诊的患儿中(请注意我是以感染和感染免疫紊乱、疑难病为专业特色出诊的)，感染、过敏、感染+过敏各占到30%。剩下的10%为其他(先天性解剖生理因素，代谢等)，还包括“感染相关性”的，即已经找不到感染、过敏证据，但发病机制中与其有关系。

　　 目前儿科门诊存在与过敏概念认识有关的问题主要有(请注意感染、过敏两者可单独，也可并存/交替)：感冒和过敏的鉴别；病毒感染皮疹与过敏皮疹；食物过敏与痢疾/肠炎；支原体感染与过敏咳嗽；小婴儿食物过敏与无热肺炎综合征和医源性(主要是抗生素、解热和止咳祛痰等药和心理期望性)。

　　可以将小儿过敏征总结一下共有的特点：症状的反复性、多变性、多样性(这就使得过敏征的诊断存在“不确定性”，由于孩子小过敏原测定的敏感性低)、抗生素治疗无效或开始治疗有效继续应用无效或加重、症状重但发热等感染症状轻或没有、要注意血常规和大便常规中白细胞在某些过敏症时照样是高的。

　　门诊过敏患儿家长如何应对：

　　(1)主动回顾，分析和向医生叙述相关病史。过敏症的病史是医师分析病因、发病机制和下诊断重要依据，尤其是起病的诱因(辅食,有否不洁饮食史)、喂养史，咳嗽好发的的具体环境时间，抗生素应用的总疗程等。

　　(2)慢性过敏征患儿家长可以有选择地就诊。包括选择医院、专业(包括中西医)、医师和治疗手段，也包括选择就诊的频度(间隔天数)、实验室检查项目。有人说，久病成医，有人说求医不如求自己有一定道理。我曾说小儿过敏征需要医师和家长共同应对，从某种角度说，家长的观察更重要，更科学！幼儿过敏咳嗽约有30～50%同时存在心理，生活规律性和如何适应调节家庭和幼儿园环境等因素的。

　　（3）完善我们的治疗理念，过敏症是一种综合治疗。目前是医学的难题，医学的无奈，但门诊过敏征患儿预后良好。不要过分压力也不给孩子过分压力。不要追求灵丹妙药，高新技术和药物，要防止过度治疗过度就诊。小婴儿的喂养，护理十分重要。过敏是可以记忆的，也可以累计的，极少量的过敏原食物接触一起致敏，当再次接触时即呈现过敏。