射频消融（Radiofrequency ablation,RFA）治疗肝肿瘤的技术自99年引入到国内后，目前已在各级医院得到了较广泛开展[1]。但由于应用时间和治疗病例数量的限制，很多医院在治疗过程中还存在许多误区。1999年6月我所在国内率先开展了肝肿瘤的RFA治疗，到目前为止已对 860例患者进行了1120次的治疗；并开展了许多相关的基础和应用基础研究。下面谈谈个人对射频消融治疗肝肿瘤的一些体会。重庆西南医院肝胆外科马宽生

　　1. RFA的治疗特点：RFA是上世纪90年代后期开展的治疗肝肿瘤新技术;其原理是：在超声、CT或MRI引导下经皮经肝穿刺将射频针插人肝癌瘤体内，发射出5-12个小电极, 产生高能射频波, 使局部离子震荡、摩擦产热，达到60-110℃高温, 使癌组织发生凝固性坏死[2]。RFA针杆的直径为2mm,长度约12-25cm, 多极射频针张开后呈伞形分布，直径约2.5-3.5cm,单次RFA治疗在体内毁损的直径最大可达3-4cm左右[3]。通过以上RFA的技术分析和长期的实践，国内外专家们认为RFA的特点是[4]：⑴微创：由于RFA针杆直径只有2mm，在影像技术（超声、CT或MRI）引导下皮肤只需切开一个2-5 mm的切口，就可达到病灶，直接毁损病灶及周围至少1 cm的安全边缘（safe margin）。由于RFA工作路径细，工作介面小，对正常肝组织影响小，因此术后恢复就很快。一般治疗后一天即可出院。国内外有些医院选择合适病人可行门诊治疗。⑵二维影像技术引导下操作：RFA的另一特点是可在影像技术引导下实时操作，并且术后一定时间借助影像技术可精确观察治疗效果[5]。由于超声具有方便快捷、便宜及对患者和操作者无伤害的特点，因此最常用;但也可选择在CT透视下进行[6]。但是，由于目前超声、CT和MRI都是平面显像，RFA针一次张开后可毁损的最大体积只能达到3－4cm左右（受部位和局部血流的影响），对于直径大于3cm的较大肿瘤要多次烧灼才能完全毁损，易发生三维空间漏空[7]。因此,从RFA技术的本质上讲，对大多数操作者而言，3cm以上的肿瘤是不适宜用RFA做根治性治疗的。⑶原位灭活：肿瘤的局部消融治疗与我们传统的手术切除将病灶完全去除不同，它是使病灶在原位发生凝固性坏死；但肿瘤的大体外形还在，RFA治疗后早期的一些癌细胞形态还是完整的，只不过是没有了活力。但在许多情况下，在肿瘤内部或边缘还可能存在一些残留的未杀死的癌细胞。如何判断和区分此肿瘤细胞是否有活力，是我们要面对的重要课题。所以，术后的影像学判断就显得十分重要[8]。

　　2.RFA治疗存在的问题

　　(1)适应症的选择：从以上RFA的技术特点分析可以看出，对大多数操作者而言，用RFA来治疗直径大于3cm的肿瘤是不合适的。因此，RFA治疗的首选对象是直径小于或等于3cm的肿瘤，对于直径大于3cm的肝肿瘤，一般情况下是不适合单独应用RFA做根治性治疗的。但目前国内很多医院用RFA单独治疗大肝癌，从根治病灶的角度来讲，是不合适的。

　　(2)治疗方式的选择：RFA的治疗方式有经皮穿刺、经腹腔镜下治疗和开腹术中治疗三种[9]。从微创的角度讲，经皮穿刺途径创伤最小，也是最常用的治疗方式；腹腔镜下RFA次之，开腹术中RFA就失去了微创的意义。但在一些情况下经腹腔镜下治疗和开腹术中治疗有其必要性。如对一些位于肝表面和位于肝边缘部位如紧邻胃、胆囊、结肠的肝肿瘤，经皮穿刺治疗易出血和造成胃、胆囊及结肠的损伤，此时在腹腔镜直视下操作会更安全[10]。在开腹肝肿瘤切除过程中将大的肿瘤切除，对于保留侧肝叶内的一些小的肝肿瘤，可选择RFA治疗；以防止切肝过量引起术后肝衰的可能[11]。

　　(3)加强术后影像学的观察：RFA治疗不同于传统手术切除的最根本之处就是RFA是原位灭活，是应用物理的热能使病灶在原位坏死。但由于技术的限制，其一次性毁损的体积最大只能达到直径4cm,只能保证在穿刺精确（正好穿刺在肿瘤的中心位置）和肿瘤正好是园形的情况下毁损一个直径3cm（包括1cm safe margin）的病灶；而要治疗一个大于3cm的肿瘤或不规则生长的小肿瘤，就需要多次烧灼。由于RFA治疗过程中高温产生蒸气及用二维影像技术的引导，在治疗中很难区分已发生坏死的和残留的癌组织，也很难再精确的穿刺定位[12]。因此，RFA治疗肝肿瘤是很容易毁损不全和有病灶残留的。RFA后的影像学检查观察疗效、发现残余病灶并及时处理就显得十分重要。但国内很多从业者对此认识不足，只满足于RFA的治疗，对治疗后的效果判断产随访关注不够。

　　我们的做法是[13]：RFA治疗前行CT或MRI和超声造影至少两种影像技术的检查，确定病灶的大小和部位。RFA后1－3天行超声造影或增强CT检查，1月行超声造影或增强CT或增强MRI复查；以后每1－3月复查一次影像资料，结合AFP、CEA等肿瘤标志物复查，任何一项检查提示有病灶残留或复发，立即再次行RFA或其它确定性的治疗。

　　(4)一些特殊情况下RFA的治疗：①胆肠吻合后：研究表明，胆肠吻合后肝内胆管内有细菌存在，RFA治疗位于肝内的病灶后很易发生感染。对此类患者治疗前后要用够足量的抗菌素预防感染[14]。②胆道梗阻或高压：在此情况下行RFA治疗，尤其对肝表面肿瘤的RFA治疗，术后由于胆道高压，胆汁很易沿着压力较低的穿刺道漏到腹腔或皮肤外,发生胆漏/瘘。在此情况下最好采取确定的胆道减压后再行RFA治疗。另外尤其要注意的是没有黄疸情况下的胆道高压，胆管不扩张或轻度扩张时很易忽视，术后极易发生胆漏/瘘。因此，对于AKP和r-GT这两个能显示胆道梗阻情况的酶要高度注视。当肝内有病灶需行RFA治疗时，尤其是转移性肿瘤，要注意这两个酶的情况，如明显增高，最好行MRCP排除胆道高压的存在；如存在胆道梗阻，要解除梗阻后再行RFA。③血小板小于50×109 /L：文献报道，血小板小于50×109 /L是RFA的禁忌征。但这其中有一些患者确实迫切需要行RFA治疗。对于此类患者，在肝功能A级的情况下，我们在术前2－3天每天输注血小板5个单位；治疗时及治疗后1-3天继续应用血小板和新鲜血浆，并尽可能在腹腔镜下进行，或者经皮穿刺治疗后再腹腔镜观察针道有无出血。

　　3. 如何改善RFA的疗效

　　(1)选择合适的适应症：最好选择病灶直径在3cm以内的，这是由RFA技术特点决定的。

　　(2)改善和提高RFA的操作技术[15]：①RFA治疗时，当温度在60―100℃作用一定时间病灶细胞内线粒体酶和溶酶体酶发生不可逆的变化, 导致坏死。但当温度快速达100℃时, 局部组织产生蒸气、蛋白质迅速凝固结痂,导电性下降, 阻抗迅速升高, 治疗范围下降。为避免温度快速上升, 专家们推荐的操作程序为：功率从30-50W开始, 每一分钟升高10W, 功率达最高时阻抗上升、功率自动下降,一次治疗停止；然后再移动针行另一次治疗。国内一些单位为节省时间,一开始从最大功率开始, 这样局部温度升高迅速, 电极针周围蛋白质很快凝固结痂, 导电性下降, 阻抗上升很快而治疗范围达不到理想程度。②RFA常用超声引导, 目前最常用的是二维超声, 在实时引导穿刺时呈扇面图像, 而癌常呈球形。因此, 要有一个立体的观念, 术前阅CT/MRI片及彩超检查时应从不同角度观察病灶位置；治疗时要设计好进针的线路、角度、方向, 保证治疗结束时所有病灶均在治疗范围内, 并包括病灶周边至少1cm的癌旁组织。目前国内大多数单位对大的病灶并未严格计算进针的方向、角度和治疗的次数, 一次治疗后多有病灶遗留。

　　国内外大多数单位用RFA治疗肝肿瘤时均用超声引导, 先穿刺插入一根多电极针于病灶最低部, 一次治疗结束后在超声引导下后退或换方向。这样穿刺有一个缺陷, 每次治疗后局部产生蒸气, 在超声图像上表现为强回声。由于有局部蒸气的影响, 使强回声范围超过实际治疗面积, 易过高估计治疗效果, 也影响周围病灶的观察和疗效。为避免此现象的影响, 我们根据病灶的部位和大小, 分别从不同方向、角度插入1-4根针，每根针计算好应治疗的次数, 轮流接发生器, 中间不再用超声观察（一次定位、多穿刺法）[16]。此方法避免了超声固有的缺陷, 又节约了时间, 用此方法我们已治疗了159例病人, 与开始时一根针多次穿刺相比, 疗效明显提高。

　　(3)联合TACE、SPVE治疗大肝癌[17]：TACE（transcatherter arterial chemoembolization，TACE）、RFA已成为肝癌非手术治疗的重要方法, 但各有不足。TACE间接通过栓塞肿瘤血管和化疗药物作用于肝肿瘤, 不能一次性使大肝癌癌细胞全部坏死,仅可限制大肝癌的生长, 且肝肿瘤很快有新生血管形成, 难以达到彻底消灭病灶的目的。既往的实践也证明肝肿瘤需多次TACE治疗后争取病灶明显缩小, 达到二次手术切除病灶的目的。 但多次TACE会损伤非癌肝组织, 造成肝功能下降或衰竭。RFA的缺陷是一次性毁损病灶的范围有限, 对直径3cm以上的癌肿易残留病灶；流向肿瘤的血液也可带走大部热量, 限制了凝固性坏死的范围,目前主要用于小肝癌的治疗。从以上分析不难发现, 单独应用RFA或TACE对大肝癌的治疗都有局限性。但从各自特点可发现, 它们的作用是可以互补的。RFA直接作用使病灶癌细胞死亡,TACE使大肿瘤的血管栓塞, 局部热量不易散发。 SPVE（selective portal vein embolization,SPVE)也可增强TACE的作用, 可加强RFA的疗效。国外的研究已证明在行RFA治疗前, 先行TACE可使肝癌坏死范围明显增大, 其长期效果明显优于单一治疗。但国外主要用于5cm左右的转移性肝癌, 而且仅仅应用了TACE十RFA, 对国内以原发性肝细胞癌为主的中晚期大肝癌的治疗来讲, 尚未见联合应用的报道。本所原则上对直径>5cm的肝癌先推荐TACE, 后再行超声引导下的SPVE十RFA治疗。目前已对20例病人进行了联合治疗, 初步证明安全、可靠, 且效果优于单一疗法[18]。

　　与手术切除治疗肝肿瘤相比,RFA 具有适应证更广,安全性更高的优点。但射频消融治疗肝肿瘤是近十来年才开展的新技术,其适应证、禁忌证、长期疗效等还需经过深入的研究和长期的随访及多中心的随机对照试验才能做进一步评价。但是,随着技术的进步及经验的积累,RFA治疗肝肿瘤的疗效已得到了显著提高。有学者预言[19-21],RFA 作为肝肿瘤局部治疗中疗效最好的方法,将来有望取代手术对肝肿瘤治疗的统治地位,尤其对中小肝癌的治疗。

　　                            参考文献

　　1.     陈敏山,李锦清,张耀军.射频消融在小肝癌治疗中的地位[J].癌症，2007, 26( 5):449- 452

　　2.     Higgins H, Berger DL.RFA for liver tumors: does it really work[J]? Oncologist，2006,11(7):801-8

　　3.     Waddle JA. Radiofrequency ablation of liver and lung tumors[J].Radiol Technol，2006,78(1):45-55

　　4.     Sutherland LM, Williams JA, Padbury RT, Gotley DC, Stokes B, Maddern GJ.Radiofrequency ablation of liver tumors: a systematic review[J].Arch Surg，2006,141(2):181-90.

　　5.     Smith S, Gillams A. Imaging appearances following thermal ablation[J]. Clin Radiol，2008,63(1):1-11.

　　6.     Kudo K, Moriyasu F, Mine Y, Miyata Y, Sugimoto K, Metoki R, Kamamoto H, Suzuki S, Shimizu M, Miyahara T, Yokoi M, Horibe T, Yamagata H. Preoperative RFA simulation for liver cancer using a CT virtual ultrasound system[J].Eur J Radiol，2007,61(2):324-31.

　　7.     Ninomiya T, Seo Y, Yano Y, Nakaji M, Hamano K, Katayama M, Tsurusaki M, Yoon S, Kasaga M.Evaluation of the therapeutic effect using MD-CT immediately after RFA for HCC[J].Hepatogastroenterology，2006,53(70):558-60.

　　8.     Fujioka C, Horiguchi J, Ishifuro M, Kakizawa H, Kiguchi M, Matsuura N, Hieda M, Tachikake T, Alam F, Furukawa T, Ito K. A feasibility study: evaluation of radiofrequency ablation therapy to hepatocellular carcinoma using image registration of preoperative and postoperative CT[J].Acad Radiol，2006,13(8):986-94.

　　9.     Chhabra DG, Shah RC, Parikh V, Jagannath P.Radiofrequency ablation of liver tumors: experience with open and percutaneous approach[J].Indian J Gastroenterol,2006,25(2):66-70.

　　10.  Hildebrand P, Kleemann M, Roblick U, Mirow L, Birth M, Bruch HP.Laparoscopic radiofrequency ablation of unresectable hepatic malignancies: indication, limitation and results[J]. Hepatogastroenterology,2007,54(79):2069-72.

　　11.  Hubert C, Gras J, Goffette P, Grajeda JM, Van Beers BE, Laurence A, Horsmans Y, Sempoux C, Rahier J, Zech F, Gigot JF. Percutaneous and surgical radiofrequency ablation of liver malignancies: a single institutional experience[J].Acta Gastroenterol Belg,2007,70(2):188-94.

　　12.  Lencioni R, Della Pina C, Bartolozzi C.Percutaneous image-guided radiofrequency ablation in the therapeutic management of hepatocellular carcinoma[J].Abdom Imaging,2005,30(4):401-8.

　　13.  马宽生,陈敏,丁钧,王曙光,别平,何振平,董家鸿.射频消融治疗肝肿瘤315例报告[J].消化外科,2005,4(5):307-310.

　　14．Kasugai H, Osaki Y, Oka H, Kudo M, Seki T.Severe complications of radiofrequency ablation therapy for hepatocellular carcinoma: an analysis of 3,891 ablations in 2,614 patients[J].Oncology,2007,72 Suppl 1:72-5.

　　15．Takahashi S, Kudo M, Chung H, Inoue T, Ishikawa E, Kitai S, Tatsumi C, Ueda T, Minami Y, Ueshima K, Haji S.Initial treatment response is essential to improve survival in patients with hepatocellular carcinoma who underwent curative radiofrequency ablation therapy[J].Oncology,2007,72 Suppl 1:98-103.

　　16.马宽生; 陈敏; 黄小兰; 丁钧; 董家鸿. 一次定位多点穿刺法在射频消融治疗大肝癌中的应用. 中华肝胆外科杂志，2003，9(4):199－201.

　　17．Liao GS, Yu CY, Shih ML, Chan DC, Liu YC, Yu JC, Chen TW, Hsieh CB.Radiofrequency ablation after transarterial embolization as therapy for patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J].Eur J Surg Oncol，2008,34(1):61-6.

　　18．范林军，马宽生，何振平,黄晓兰,陈敏,董家鸿.射频消融联合肝动脉及选择性门静脉栓塞治疗大肝癌[J].第三军医大学学报，2002，24（4）：447-449.

　　19.Garrean S, Hering J, Saied A, Helton WS, Espat NJ. Radiofrequency ablation of primary and metastatic liver tumors: a critical review of the literature[J]. Am J Surg,2008,195(4):508-20.

　　20.Chan AC, Poon RT, Ng KK, Lo CM, Fan ST, Wong J.Changing paradigm in the management of hepatocellular carcinoma improves the survival benefit of early detection by screening[J].Ann Surg,2008,247(4):666-73.