【摘要】  目的  探讨半肝血流完全阻断方法预防肝癌切除术中肿瘤播散的有效性。  方法  对照分析2006年2月至2010年4月符合筛选标准的281例肝癌切除病例资料，其中89例采用半肝血流完全阻断方法控制术中出血（A组），余192例则采用Pringle法控制术中出血（B组）。比较两组术后1、2、3年肝内复发率、肺转移发生率和总体无瘤生存率。  结果  两组间术后1年肺转移发生率存在显著差异（6.7% vs. 15.1%，P=0.048）,术后2、3年肺转移发生率及术后1、2、3年肝内复发率均无显著差异（P>0.05）。A组中位无瘤生存时间为25.9月，B组为21.7月，A组总体无瘤生存率显著高于B组（P=0.035）。  结论  半肝血流完全阻断方法可有效降低肝癌切除术后早期肺转移发生率并提高病人术后近期无瘤生存率，对预防术中肿瘤播散并改善病人预后有积极意义。上海仁济医院肝脏外科童颖

　　【关键词】  肝肿瘤，癌；肝切除术；血流阻断；肿瘤播散；预后

　　The role of complete hemihepatic vascular exclusion in prevention of tumor dissemination during hepatectomy  

　　【Abstract】  Objective  To study the effectiveness of complete hemihepatic vascular exclusion(CHVE) on preventing tumor dissemination during liver cancer resection.  Methods  A control study was made on the 281 enrolled patients who underwent liver cancer resection between February 2006 and April 2010. Of these patients, 89 underwent hepatic resection with CHVE (group A) and 192 with Pringle maneuver (group B). The postoperative 1-, 2-, 3-year intrahepatic recurrence rates, incidence of lung metastasis and overall disease-free survival were compared between the two groups.  Results  There was significant difference in the postoperative 1-year incidence of lung metastasis between the two groups（6.7% vs. 15.1%，P =0.048）, but not in the postoperative 2-, 3-year incidences of lung metastasis between them（P>0.05）. The differences in the postoperative 1-, 2-, 3-year intrahepatic recurrence rates between the two groups were not significant（P>0.05）. The median survival time of the two groups was 25.9 months and 21.7 months respectively. In comparison with patients in group B, the patients in group A had a higher overall disease-free survival rate（P =0.035）.  Conclusions  CHVE is valid to reduce the incidence of lung metastasis and improve the overall disease-free survival rate in the early period after liver cancer resection. This maneuver of vascular control has active significance to prevent intraoperative tumor dissemination and improve prognosis.

　　【Key words】 Liver neoplasms, cancer; Hepatectomy; Vascular control; tumor dissemination; Prognosis

　　应用半肝血流完全阻断方法行肝切除术能显著减少术中出血量并减轻肝功能损害[1] 。该方法完全阻断单侧入肝血流、出肝血流以及半肝间交通支血管，将位于半肝内的肝癌完全隔离，理论上能降低肝癌手术中医源性肝内外播散的机会。对照我科2006年2月至2010年4月半肝血流完全阻断下肝癌切除术与Pringle法肝血流阻断下不超过半肝的肝癌切除术的随访资料，分析术后无瘤生存及肝癌复发和肝外转移情况，报告如下。

　　1．资料与方法

　　1.1 病例筛选标准 （1）肝肿瘤单发且局限于一侧半肝；（2）不伴有肉眼血管、胆管癌栓；（3）规则性肝段、肝叶或半肝切除，切除范围不超过半肝且切缘无肿瘤裸露；（4）肝血流阻断方法为半肝血流完全阻断法或Pringle法；（5）术后病理为肝细胞癌；（6）无肿瘤远处转移；（7）除外术后30天内死亡病例。

　　1.2 一般资料 2006年2月至2010年4月我科符合筛选标准的病例共281例，其中89例（31.7%）采用半肝血流完全阻断法切肝（A组），余192例（68.3%）采用Pringle肝血流阻断法切肝（B组）。两组病人术前肝功均为Child-pugh A级，所有手术均由同一术者完成。两组病人一般资料和肝切除术式情况比较无显著性差异（见表1、表2）。

　　表1. 两组病人一般资料比较

　　性别

　　（男/女）

　　中位年龄

　　（岁）

　　HBsAg(+)

　　(例)

　　AFP（+）

　　(例)

　　肝硬化

　　（例）

　　肿瘤长径（例）

　　≤5cm

　　5cm~10cm

　　≥10cm

　　A组

　　（n=89）

　　80/9

　　47（26~72）

　　70

　　52

　　61

　　32

　　45

　　12

　　B组

　　（n=192）

　　167/25

　　52（18~70）

　　158

　　114

　　121

　　65

　　94

　　33

　　χ2值

　　0.484

　　2.836

　　0.527

　　0.023

　　0.812

　　0.630

　　P值

　　0.487

　　0.092

　　0.468

　　0.881

　　0.368

　　0.729

　　表2. 两组病人肝切除术式比较(例)

　　Ⅱ、Ⅲ段

　　Ⅲ段

　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段

　　Ⅴ、Ⅵ段

　　Ⅵ段

　　Ⅵ、Ⅶ段

　　Ⅶ段

　　Ⅶ、Ⅷ段

　　Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段

　　A组（n=89）

　　15

　　3

　　8

　　16

　　6

　　19

　　5

　　5

　　12

　　B组（n=192）

　　29

　　4

　　24

　　28

　　20

　　24

　　15

　　22

　　26

　　χ2值

　　8.199

　　P值

　　0.414

　　1.3 肝血流阻断方法 （1）半肝血流完全阻断法[1]：于肝后隧道内预置2根阻断带，一根用于沿正中裂平面向前绕过肝实质阻断左右半肝间的交通支血管，另一根绕向一侧肝静脉和肝短静脉以阻断半肝出肝血流。另于肝门横沟处一侧Glisson鞘外预置阻断带阻断一侧入肝血流。阻断顺序为：左右半肝交通支血管→患侧入肝血流→患侧出肝血流；（2）Pringle法：用乳胶管扎紧肝十二指肠韧带阻断全肝入肝血流。

　　1.4 统计学方法  采用PASW18.0软件进行数据分析。计数资料差异用卡方检验，生存率用寿命表法计算，两组生存率比较用Wilcoxon（Gehan）检验。

　　2. 结果

　　2.1 两组病人术后无瘤生存曲线见图1。A组中位无瘤生存时间为25.9月，B组为21.7月，总体无瘤生存率显著高于B组（P＝0.035）。

　　图1 两组肝癌病人术后无瘤生存曲线

　　2.2  A组术后1、2、3年肝内复发率分别为20.2%、51.7%和68.5%，B组分别为31.8%、63.0%和79.2%，三个时间段均无显著性差异（P=0.055，0.072，0.053）。

　　2.3  A组术后1、2、3年肺转移发生率分别为6.7%，15.7%和32.6%，B组则为15.1%，25.0%和30.7%，仅术后1年肺转移发生率A组明显低于B组（P=0.048），余无显著性差异（P=0.081，0.755）。

　　2.4  两组术后1年内肺转移发生25例，其中18例为多发，占72.0%。两组术后1年后发生肺转移27例，仅10例为多发，占37.0%。两者有显著性差异     （χ2=6.385，P=0.012）。

　　3. 讨论

　　肿瘤复发和转移是影响肝癌手术疗效的主要原因。近期文献报道肝细胞癌术后1、3、5年总体生存率及无瘤生存率分别为78%、56%、54.8%和66%、55%、34.8%[2,3]。术后2年内是肝细胞癌复发的高危险期[4] 。肿瘤的大小、数目、血管侵犯、克隆起源以及肿瘤的生物学特征是公认的肝癌术后预后因素。除此以外，术中对肿瘤的挤压往往会造成肿瘤细胞肝内外血路播散，导致术后早期复发和转移[5]。

　　目前，前入路肝切除结合肝脏悬吊技术已成功应用于与膈肌有广泛粘连的大肝癌的半肝切除。该法避免了传统大肝癌切除游离肝脏时术野显露受限、易分破肿瘤导致大出血、搬动肝脏过程中挤压肿瘤促使肿瘤细胞播散的不足[6-8] 。一项评价该法是否能减少术中肿瘤细胞血路和骨髓播散的多中心前瞻性随机对照研究正在进行中，尚无结论[9] 。尽量避免对肿瘤的挤压是防止术中肿瘤播散的无瘤原则，但适合前入路切肝法的肿瘤毕竟是少数，大多需要游离肝脏，往往增加了肿瘤肝内外转移的风险。除了常见的肝内转移，肺是最易发生肝癌远处转移的器官[10]。因此，我们用肝癌切除术后早期肝内复发率和肺转移发生率来评断半肝血流完全阻断法预防术中肿瘤播散的效果。

　　半肝血流完全阻断法将肿瘤侧半肝的血路与周围血路隔离，使肿瘤血管内无血流通过，避免了脱落肿瘤细胞进入血液循环引起肿瘤播散。研究结果显示A组术后1年、2年、3年肝癌肝内复发率与B组比较无显著差异，似乎半肝血流完全阻断法并不能减少肿瘤术中播散，但A组术后1年肺转移发生率明显低于B组。相比较术后早期肝内复发率而言，肺转移发生率能更准确地反映术中肿瘤播散的情况。因为肿癌术后早期肝内复发除了与术中肿瘤播散相关外还可能系肝癌的多中心发生或术前剩余肝内已有影像学未能发现的微小病灶所致。A组术后较低的早期肺转移发生率提示半肝血流完全阻断法确实能起到减少术中肿瘤经肝静脉播散的作用，达到减少术后早期肺转移的目的，而该血流阻断方法是否能控制术中肿瘤肝内播散尚不明确。

　　肝癌切除术后早期肺转移常为双肺多发，本组资料显示，术后1年内发生肺转移者中多发的比例显著高于其后复发者（P=0.012）。这可能由于术后早期肺转移主要由术中对肿瘤挤压造成大量肿瘤细胞播散所致，而远期发生的肺转移多因肝癌肝内复发不断增殖扩展引起肿瘤细胞自行脱落所致，同时发生播散的肿瘤细胞数量应该远少于前者。有研究显示，除了肝癌术后肝内复发情况，肺转移的数量也是肝癌的独立预后因素[10]。所以，降低肝癌术后早期肺转移尤其是多发肺转移的发生率对改善肝癌病人预后有积极意义，而半肝血流完全阻断法确实起到了这样的作用。

　　半肝血流完全阻断组的总体无瘤生存率明显高于对照组，同时生存曲线显示两组无瘤生存率在术后3年起基本相同。这说明手术操作对肝癌病人术后远期疗效的影响作用逐渐减弱，可能更多的与肿瘤本身生物学特性及病人免疫状况相关，而半肝血流阻断法能起到提高肝癌切除术后近期无瘤生存率，即减少术后近期肿瘤复发及转移的作用。

　　参 考 文 献

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