黄军荣1  张玉兰1 王在国2 叶振伟2 王志炜1吴凤英1

　　1广东省东莞市人民医院放射科

　　2广东省东莞市人民医院肿瘤中心肿瘤外科

　　 东莞市人民医院肿瘤外科王在国

　　摘要：目的 探讨总结术前MSCT肝静脉成像技术对第二肝门部肿瘤切除时主肝静脉损伤的预测价值和预防损伤的指导价值。方法 对60例第二肝门部肿瘤患者术前常规行MSCT检查及主肝静脉三维成像，观察记录肿瘤大小、数目、与主肝静脉之间的关系及距离，评估肿瘤切除术中主肝静脉损伤的机率大小以及避开主肝静脉损伤的操作途径，然后实施肿瘤切除，并对术前评估的准确性作出评价。结果  术前MSCT肝静脉成像技术对第二肝门部肿瘤切除时主肝静脉损伤预测的准确性为100%，并且有助于指导预防主肝静脉损伤的手术方案的制定。结论 术前MSCT肝静脉成像技术可以准确预测主肝静脉损伤的可能性并指导制定预防损伤的相应方案。

　　关键词：肝肿瘤；第二肝门；主肝静脉；MSCT检查

　　中图资料号：R735-7

　　The predictive and preventative value of preoperative MSCT angiography in assessment of hepatic veins injury during the resection of hepatic tumors

　　HUANG Jun-rong1,  ZHANG Yu-lan1 ,WANG Zai-guo2，et al.

　　1 Department of Radiology,  Dongguan  People’s hospital , Dongguan 523018 ,China;

　　2 Department of Oncology surgery, Cancer Center, Dongguan  People’s hospital , Dongguan 523018 ,China

　　Abstract：Objective  To investigate the predictive and preventative value of preoperative MSCT angiography of hepatic veins in assessment of hepatic veins injury during the resection of hepatic tumors at the secondary porta of liver. Methods  60 patients with hepatic tumors at the secondary porta of liver were examined with MSCT angiography of hepatic veins by using post-process of MIP, MPR, VR and SSD reconstruction before operation. We observed and analyzed the size and the numbers of the tumors, and focused on the anatomic relations between the tumors and the adjacent main branches of hepatic veins,   then assessed the probability of hepatic veins injury during operation and  planned a safe operative approach. The MSCT findings was evaluated by comparison with surgical operation findings. Results  The accuracy of preoperative MSCT angiography evaluation was 100%，which was very helpful for the surgeons in the treatment planning. Conclusions  Preoperative MSCT angiography can accurately assess the hepatic veins injury during the resection of hepatic tumors at the secondary porta of liver and guide to design the preventative surgical treatment.

　　key words： Hepatic tumors; The secondary hepatic porta ; Hepatic veins; Multi-slice Spiral CT

　　我国的肝脏外科在最近30年已经取得了长足的进步和飞跃的发展。而肝脏外科的进步与发展在很大程度上又依赖于影像学新设备、新技术（特别是CT和MRI）的发展与支持。影像学技术不仅对肝脏肿瘤的诊断、鉴别诊断、定位诊断有特殊价值，而且还有助于手术切除可行性评估、手术风险评估及指导手术方案的制定等。本文拟探讨术前MSCT肝静脉成像技术对第二肝门部肿瘤切除时主肝静脉损伤的预测价值和预防损伤的指导价值。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料 全组患者60例，为2005.1.1～2010.8.1期间我院肿瘤外科收治并接受手术的第二肝门部肿瘤患者，其中男性44例，女性16例，年龄32～81岁，中位年龄54岁。肿瘤类型：原发性肝癌56例，转移性肝癌2例，肝血管瘤2例。肿瘤直径大小：3.0cm～11.0cm，中位直径7.0cm。肿瘤数目：56例为1个，4例为2个。术前肝脏功能状态：child A级55例，child B级5例。我们将距离主肝静脉根部5.0cm范围内受到肿瘤侵犯者作为入组标准。

　　1.2 研究方法 全组患者术前常规行多层螺旋CT(Multi-slice Spiral CT ,MSCT)，扫描检查及主肝静脉三维立体成像，观测记录肿瘤大小、数目、与主肝静脉之间的关系及距离，评价肿瘤切除术中主肝静脉损伤几率的大小，以及避开主肝静脉损伤的操作途径，然后实施肿瘤切除，并对术前评估的准确性作出评价。

　　1.3 MSCT检查方法 采用日本东芝公司Aquilion 多层螺旋CT机，患者先行仰卧轴位平扫，然后采用高压注射器经肘前静脉注入非离子型造影剂(300mg/ml)80～120ml行增强扫描，注射速度3.0～3.5ml/s，扫描延迟时间采取智能触发扫描技术，以期能准确确定并采集到达靶血管的造影剂增强峰值时间，感兴趣区设定为主肝静脉，域值为120～150Hu。扫描参数：电压120kV，电流250mA,球管旋转速度0.5s/圈，扫描层厚1.0～3.0mm，螺距1.5，矩阵512x512，视野(FOV)230～340mm，标准重建算法；扫描结束后对横断面图像进行层厚1.5～3.0mm，重建间隔1.0mm的重建。把重建后轴位图像传送至工作站进行三维图像处理，后处理方法包括：最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重建 (Multi-planar reconstruction，MPR)、容积重建(Volume rendering，VR)及表面遮盖重建(Shaded surface display, SSD)，并利用剪切功能选取不同部位产生三维图像，旋转不同角度观察。

　　2 结果

　　2.1影像学检查结果 本组主肝静脉均得到良好的显示。肿瘤侵犯右、中、左肝静脉者分别为21、7、5例，右肝静脉及中肝静脉同时受侵犯者14例，左肝静脉及中肝静脉同时受侵犯者13例。术前判断主肝静脉损伤机率100%。手术方案设计：单条主肝静脉受累者均设计肿瘤切除加受累肝静脉结扎；2条受累者，设计手术方案时必须保留1条肝静脉。

　　图1. 右肝静脉受到侵犯

　　图2. 中肝静脉受到侵犯

　　图3. 左肝静脉受到侵犯

　　图4. 右及中肝静脉同时受到侵犯

　　2.2手术结果  全组病例的手术均按术前设计的方案顺利完成，手术成功率100%。手术中发现主肝静脉被侵犯及其损伤情况与术前预测完全符合。术后并发大出血2例（3.3%）、上消化道大出血1例（1.7%）、肝功能不全3例（5.0%）、胆汁瘘2例（3.3%）、右胸积液3例（5.0%）。术后早期因大出血及肝肾功能不全放弃治疗1例（1.7%），59例（98.3%）康复出院，远期效果还在进一步追踪随访中。

　　3 讨论

　　第二肝门位于肝脏中央顶部，是右、中、左三条主肝静脉汇入下腔静脉的区域。由于其位置特殊，手术显露较为困难；加之该区域大血管（主要有肝后下腔静脉及右、中、左肝静脉主干，以及肝静脉变异支、肝动脉、门静脉分支）密布，稍有不慎即可发生致命性大出血或空气栓塞；第二肝门还是肝脏血液流出的重要通道，如有肝静脉狭窄或闭塞（如缝扎或压迫、扭转引起），术后将严重影响肝脏的功能恢复。所以，第二肝门部肿瘤素来被肝脏外科同行视为“特殊部位”而慎重处理。虽然目前肝脏肿瘤切除“无禁区”的观念已经在省级以上大医院逐步被认同，但事实上大血管密布的第二肝门部中央型肝肿瘤的手术切除依旧存在一定的风险和并发症。如果在术前就能够对肿瘤与其所在的区域内大血管关系有透彻了解，对大血管损伤的可能性作出科学评估与预测，并根据肿瘤侵犯血管的实际情况而制定出“个体化”手术方案，那么手术的成功率和安全性就可能大大提高。因此，本文所探讨的术前MSCT肝静脉成像技术对第二肝门部肿瘤切除时主肝静脉损伤的预测和预防研究具有重要的实际临床意义。

　　关于无创性主肝静脉成像技术与方法，近期国内外均已有较多报告[1-5]，其CT扫描技术、优化扫描延迟时间、各种后处理技术及图像处理技术等均已十分成熟，只要购进相关CT设备及后处理软件，并经过正规操作培训，便可以顺利开展。关于MSCT主肝静脉成像技术的临床应用，目前文献报告[6]大多应用于主肝静脉应用解剖学研究、活体肝移植术前评价供体受体血管情况并指导移植手术方案制定、评价肝移植术后流出道梗阻、布-加综合征的诊断、经颈静脉肝内门-体分流术（Tips）的术后随访等，还未见到专门用于肝肿瘤切除时主肝静脉损伤的术前预测和指导手术方案制定的报告。

　　在我们的研究中发现：术前MSCT主肝静脉成像技术简单易行，不需要增加特殊设备，不增加病人痛苦与医疗费用，图像清晰，术前可以对主肝静脉受侵犯的详细情况作出清楚判断，并对术中主肝静脉受损伤的范围及几率作出准确预测预报，从而使术者在术前做到充分准备，因而降低第二肝门部肿瘤切除的风险，增加手术的安全性。同时，由于可以在术前就充分了解生理状态下肿瘤及主肝静脉等大血管之间毗邻关系、受侵犯情况和非肿瘤区域肝组织及其静脉分流情况等，术前就可制定出“个体化”的手术方案。我们的经验和体会是：如果肿瘤仅仅累及肝右、中、左静脉主干中的任意一条，手术方案以局部根治性切除肿瘤加受累主肝静脉结扎为宜；如果肿瘤同时累及肝右、中静脉主干，手术时必须尽可能保留其中一条的通畅；如果是肝中、左静脉同时受累，可结扎肝左静脉，肝中静脉也尽可能保留。

　　正因为MSCT主肝静脉成像技术具有上述诸多优点和实用价值，作者建议在第二肝门部区域肿瘤的诊疗前常规予以推广应用。

　　参考文献：

　　1.     Guiney MJ , Kruskal JB , Sosna J , et al . Muiti-detector row CT of relevant vascular anatomy of the surgical plane in split-liver transplantation . Radiology , 2003 , 181 :109

　　2.     Hiroshige S , Nishzaki T , Soejima Y , et al . Beneficial effect of 3-dimensional visualization on hepatic vein reconstruction in living donor liver transplantation using right lobe graft . Transplantation , 2001 , 72 : 1993

　　3.     Schroeder T , Nadalin S , Stattaus J , et al . Potential living liver donors :evaluation with an all-in-one protocol with multi-detector row CT . Radiology , 2002 , 8 : 1076

　　4.     姜滨，张龙江，沈文，等. 多层螺旋CT血管成像在肝静脉解剖中的应用. 临床放射学杂志，2007，26（7）：683～687

　　5.     金武男，杨 香，车成日. 螺旋CT三维重建对各肝段引流静脉的研究及其临床意义. 中国临床解剖学杂志，2004 , 22（2）：193～195

　　6.     姜滨（综述），祁吉（审校）. 多层螺旋CT对肝静脉的影像学评价.国外医学临床放射学分册. 2006，29（1）：40～44

　　作者简介：黄军荣（1974～），男（汉族），广东省东莞市人，大学本科学历，学士学位，副主任医师，主要研究方向：肿瘤影像学诊断

　　通讯作者：王在国（1964~），男（汉族），四川省平武县人，大学本科学历，学士学位，主任医师，兼职教授。东莞市人民医院肿瘤科主任兼肿瘤外科主任，东莞市医学会肿瘤专委会主任委员、广东省“十一五”特色医学专科东莞肿瘤学科带头人，广东省抗癌协会第三届理事，广东省抗癌协会肝癌专委会常务委员，广东省抗癌协会胰腺癌专委会常务委员，广东省肝病学会微创专委会常务委员，以及《中华肝胆外科杂志》、《世界肿瘤学杂志》、《世界感染杂志》、《当代医学杂志》编委，《肿瘤预防与治疗杂志》常务编委等。发表医学论文及译文150余篇，获得2项省级、3项市级科技进步奖励及1项国家专利。主要研究方向：肿瘤的外科与综合治疗。

　　 *本研究获东莞市科技局立项课题（NO:200810510009）支持