原发性肝血管肉瘤7例诊治分析

　　 杨志英    中日友好医院，肝胆外科，邮编：100029

　　 摘要  目的 探讨原发性肝血管肉瘤的诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析了自2004年12月至2010年12月间北京协和医院收治的7例原发性肝血管肉瘤的临床资料和随访结果，并复习相关文献。结果 7例原发性肝血管肉瘤占同期收治的肝脏恶性肿瘤0.7%(7/1027),男性5例,女性2例，平均年龄43.3岁（33-74岁）,3例有氯乙烯接触史，肿瘤单发4例、多发3例。临床表现和实验室检查均无特异性。CT或MRI检查常误诊为肝脏良性病变及肝转移性病变。造影超声显示病变显示较为特征性的表现，PET-CT检查可明确为恶性肿瘤。2例未治疗病例分别存活了3个月和5个月，2例肝移植病例移植后生存期为3个月和8个月，2例手术切除后辅助靶向药物病例的生存期分别为14个月和19个月，１例肝切除术后6个月复发并失访。结论 原发性肝血管肉瘤临床极为少见，其恶性度高，预后差。其临床表现缺乏特异性，较难与肝脏多血供良、恶性肿瘤相鉴别。超声造影和PET-CT对诊断有一定的帮助。肝移植效果极差应视为禁忌症，手术切除可明显延长生存期，术后辅助靶向药物治疗可能会改善预后。中日友好医院肝胆外科杨志英

　　关键词  肝肿瘤、恶性间质肿瘤、血管肉瘤、诊断、治疗

　　原发性肝血管肉瘤（primary hepatic angiosarcoma PHA）是一种临床少见、诊断困难、病情发展快和预后差的肝脏间质恶性肿瘤。虽然，它仅占原发肝脏肿瘤的0.4-2%[1]，却是最常见的肝脏恶性间质肿瘤[2]。临床症状、实验室和影像学检查缺乏特异性表现是该病误诊的主要原因，未经治疗的病例平均存活6个月，多数病例死于诊断后的一年内´[1]。本文总结了我院诊治的7例PHA病例，讨论其临床表现、诊断、治疗和预后，并复习国内外相关文献。

　　对象与方法

　　一、对象

　　回顾性分析了我院自2004年12月至2010年12月门诊及病房收治的7例PHA病例，均有病理证实，占同期收治肝脏恶性肿瘤0.68%(7/1027)。

　　二、方法

　　通过门诊、住院病历以及病人及家属的随访，收集患者相关信息，包括：年龄、性别、职业、可疑致癌物质接触史、肝炎背景；就诊时的症状和体征，实验室检查、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9）、病毒血清学检查、影像学检查等；病理特点（大小和数目，是否破裂、是否转移），治疗方法，结果以及生存时间（以PHA确诊到病例死亡或最后随诊时间计算）。

　　结果

　　1. 一般资料：7例PHA病例中，男性5例，女性2例，平均年龄43.3岁（33-74岁）。3例有长期氯乙烯接触史（9年、10年和20年），1例因自身免疫病长期服用类固醇激素史。主要临床表现为右上腹胀疼，1例发热，1例病程中出现胸腔出血，2例病程中出现肿瘤破裂致腹腔出血，4例后期有体重下降，均无腹水，无黄疸。初始诊断时4例为单发病灶，3例为多发性病灶。病灶最大直径18m（3.5-18cm）。

　　2. 实验室检查：就诊时有2例有贫血，1例白细胞和血小板减少，3例肝酶异常升高，但胆红素、白蛋白均正常，2例凝血酶原时间延长，所有病人HBV和HCV、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9）均正常。见表1。

　　3. 影像学检查： 7例病人均行B超和CT检查，超声造影检查3例， MRI检查4例和PET/CT检查2例。B超、CT和MRI多诊断为肝血管瘤、局灶性结节性增生病变以及肝转移癌等。3例行造影超声检查显示病变特点为动脉期、静脉期以及延迟期肿物周边均增强，但肿物中心持续表现为无增强的坏死征象。PET/CT检查考虑肝脏病灶为血管来源的恶性肿瘤可能性大。（见图1、2）

　　4. 治疗：7例PHA中5例行6次手术治疗。手术包括1例行规则右半肝切除术，3例行联合肝段切除术（其中1例因术后7个月肿瘤复发再行同种异体肝移植术），1例行肝肿物活检确诊为PHA后行同种异体肝移植术。

　　5. 病理：全部病例标本均经石蜡包埋，常规HE染色及Envision法免疫组化染色。显微镜下：肿瘤组织由相互吻合的不规则血管腔隙组成，肿瘤细胞有明显异型性。免疫组化显示：CD31、CD34和Vimentin阳性，AE1/AE3阴性。（病理表现及免疫组化检查见图3）

　　6. 随访：2例未治疗病人分别在3个月及5个月死亡；2例肝移植病例分别于术后3个月及8个月死于全身广泛转移； 1例化疗加单克隆抗体靶向治疗（贝伐单抗）加手术治疗，存活14个月；1例手术后5月肿瘤右肾包囊、膈肌种植转移以及左肝转移复发并出现右胸腔出血致血胸，经治疗好转后间断给以索拉菲尼治疗6个月，生存19个月。1例术后6个月失访，失访时肝内复发转移。7例病人的临床资料及结果见表2。

　　讨论

　　原发性肝血管肉瘤（primary hepatic angiosarcoma PHA）是肝脏最常见的恶性间质肿瘤，占肝脏原发性恶性肿瘤的0.4-2%。国外常见于60-70岁的老年病例，男性明显多于女性[3]。本组病例亦多见于男性，但年龄相对较轻。现已知氯乙烯、二氧化钍和砷等化学物质与肝血管肉瘤的发生密切相关[3] 。另有报道[4]长期使用环磷酰胺治疗多发性结节性动脉炎、多发骨髓瘤或肾小球肾炎，会引起PHA的发生。此外，亦有服用避孕药、激素等引起PHA的报道[5,6]。但到目前为止许多PHA发生的确切原因仍不清楚。在本组中，3例有明确的氯乙烯接触史，1例因免疫病而长期服用类固醇激素，10年后发生PHA。

　　PHA的主要临床表现为腹痛、乏力、发热、体重下降、腹部肿块和黄疸，但这些表现在早期不明显，很难与肝血管瘤、肝局灶性结节样增生等肝脏良性肿瘤以及肝转移肿瘤相鉴别。本文例4查体时发现肝脏有一直径约1cm左右的“血管瘤”，一年后再次复查时发现该“血管瘤”直径已增大到18cm。由此可见，PHA可表现为快速增大的“肝脏良性肿物”。大多数病例没有肝炎病史和肝硬化，肿瘤标志物常为阴性

　　目前临床常用的影像学检查方法对PHA的诊断缺乏特异性，常需与肝血管瘤、多血供的原发性肝细胞性肝癌和转移性肝癌相鉴别。大多数病例CT平扫表现为低密度病灶，伴有或不伴有高密度灶，高密度病灶多见于瘤体内或腹腔内出血的病例[7]。在增强扫描时，PHA病灶更具有不均一性，病灶虽呈充填性强化，但在增强扫描的各个时相，病灶的密度始终低于同期的腹主动脉或肝动脉 [2]。CT和血管造影同时应用可提高PHA的诊断率，并能同时发现是否有门静脉癌栓、Budd-Chiari综合症和动静脉分流或动脉门脉分流等[8]。MRI对PHA的诊断亦缺乏特异性，但当MRI表现为T1高信号病变，T2为明显杂乱信号时多提示肝血管肉瘤瘤体内出血[2]。超声造影是近年来发展较快的影像诊断技术，PHA的超声造影显示动脉期病变周边增强，门静脉期和延迟期病变中心始终无增强[9]，本组病例中3例行造影超声检查，均表现为病变中心持续无增强呈坏死样表现，较为特异性。PET/CT扫描对确诊以及确定是否有肝外转移有帮助[10]。本文有2例行PET/CT为恶性肿瘤，1例考虑血管来源恶性肿瘤可能。目前，PHA的确诊只能依靠病理学。对于是否应该活检目前仍未达成统一的意见。支持者认为活检可以明确诊断，有助于制定治疗方案[1]；反对者则认为穿刺可引起出血、胆道感染和肿瘤种植转移[11]。此外，穿刺到坏死灶或肿瘤周边组织可有假阴性结果。笔者认为对于那些凝血功能无明显异常，没有DIC或自发性出血的病例，经皮穿刺活检是安全的，本组中有2例术前经穿刺活检、1例腹腔镜活检确诊，并未引起出血。

　　PHA的组织学检查可见肝窦状隙扩张，窦周纤维化，网状支架增多，内皮细胞增生，形成有海绵状腔隙和出血的实性肿瘤团块，其中瘤细胞多角形，核深染，有时呈多核，可有核分裂相。PHA对VIII因子相关抗原及CD34免疫组化染色阳性。

　　PHA有两个主要临床类型，即多发型和单发型[2]。多发病灶PHA因无法手术切除，因此预后极差，文献报告若不治疗平均生存期少于6月[1]，本组3例多发型肿瘤无法行肝切除,两例未行任何治疗，生存期仅有3个月及5个月，1例虽行同种异体肝移植，但生存期仍仅有8个月。对单发病灶肿瘤，手术切除有可能获得长期存活[12，13] 。本组4例单发肿瘤均行手术切除，其平均生存期达13.5个月，肿瘤的大小在3.5-18cm之间。这些结果显示肿瘤的大小似乎与生存期无关，肿瘤的类型以及能否切除与预后密切相关。据相关文献统计肝移植（LTx）治疗PHA，其平均生存期7个月,没有病人生存超过28个月[14]。本组2例进行了LTx，其生存期分别为3个月及8个月，结果令人失望，现在多数学者认为PHA恶性度高，侵袭性强，预后差，易复发，已将PHA视为LTx的禁忌症。对于肿瘤破裂出血的PHA病例，选择性肝动脉栓塞（TAE）是首选的治疗方法[15]。对于那些不能手术切除的病例，如果没有肝外转移，经皮经肝化疗栓塞（TACE）可能延长生存期[16]。

　　对于PHA的内科治疗，目前尚无统一的治疗方案。Kim等报道采用传统的化疗药物，如：5-FU，卡铂、阿霉素和异环磷酰胺，疗效不理想[1]。近来，有文章报道紫杉醇（paclitaxel)对不能切除或转移的血管肉瘤有治疗缓解作用[17]。血管肉瘤细胞呈现VEGF高表达，VEGF单克隆抗体贝伐单抗现用于头皮和颜面部血管肉瘤的治疗，但对于肝血管肉瘤的疗效尚无临床资料[18]。本组1例病人因肿瘤免疫组化检查示VEGF、VEGFR2、VEGFR3阳性，试用索拉菲尼(多吉美)治疗，初步显示出抑制肿瘤生长、延长生存期的效果。

　　总之，对于肝脏多血供特点的肿瘤，一定要注意与PHA相鉴别。尤其对有长期化学物质接触史，无肝炎病史和肝硬化，AFP等肿瘤标志物阴性的病例要警惕PHA可能，充分利用目前的影像学检查方法认真鉴别。对可疑的PHA病例，如无凝血功能异常，无自发破裂出血可考虑在B超或CT定位下穿刺活检，以期明确诊断。对于单发局限的PHA病例应争取手术切除，术后辅助介入化疗，如有条件可以联合应用抑制血管生成单（或多）克隆药物或生物制剂，以期提高长期存活。

　　参考文献

　　1.      Kim HR, Rha SY, Cheon SH, et al. Clinical features and treatment outment of advanced stage primary hepatic angiosarcoma. Ann Oncol, 2009, 20:780-787.

　　2.         Koyama T, Fletcher JG, Johnson CD, et al. Primary hepatic angiosarcoma: findings at CT and MR imaging. Radiology, 2002, 222:667-673.

　　3.      Locker GY, Doroshow JH, Zwelling LA, et al: The clinical features of hepatic angiosarcoma: a report of four cases and a review of the English literature. Medicine 1979; 58:48-64

　　4.      Rosenthal AK, Klausmeier M, Cronin M E, McLaughlin J K. Hepatic angiosarcoma occurring after cyclophosphamide therapy:case report and review of the literature. Am J Clin Oncol, 2000, 23(6): 581C583.

　　5.      Monroe PS, Riddell RH, Siegler M, Baker AL: Hepatic angiosarcoma. Possible relationship to long term oral contraceptive ingestion. JAMA 246:64C65, 1981

　　6.      Falk H, Popper H, Thomas L, Ishak K: Hepatic Angiosarcoma Associated with Androgenic-Anaboli Steroids. Lancet 0:1120C1123, 1979

　　7.      Ikeda K, Maehara M, Ohmura N, et al. Spontaneous rupture of a necrotic hepatic angiosarcoma: findings on dual-phase computed tomography and angiography. Radiat Med,2006,24:369C372.

　　8.      Rademaker J, Widjaja A, Galanski M. Hepatic hemangiosarcoma: imaging findings and differential diagnosis. Eur Radiol, 2000, 10:129C133.

　　9.      范培丽，丁红，季正标，王文平 肝血管肉瘤的超声造影表现1例。 中华超声影像学杂,2007，16（10）：918.

　　10.  Maeda1 T, Tateishi U, Hasegawa T,et al. Primary hepatic angiosarcoma on coregistered FDG PET and CT images. AJR, 2007,188:1615-1617.

　　11.  Drinkovic I, Brkljacic B. Two cases of lethal complications following ultrasound-guided percutaneous fine-needle biopsy of the liver. Cardiovasc Intervent Radiol,1996,19:360-363.

　　12.  Özden I, Bilge O, Erkan M, et al. Five years and 4 months of recurrence-free survival in hepatic angiosarcoma. J HBP, 2003, 10:250-252.

　　13.  Timaran CH, Grandas OH, Bell JL. Hepatic angiosarcoma: long-term survival after complete surgical removal. Am Surg, 2000, 66: 1153-1157.

　　14.  Castaldo ET, Pinson CW. Liver transplantation for non-hepatocellular carcinoma malignancy. HPB, 2007, 9: 98-103.

　　15.  Emir Hoti and Rene Adam. Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transplant International 21 (2008) 1107C1117

　　16.  Park SY, Kim JH, Kim KW, et al. Primary hepatic angiosarcoma: imaging findings and palliative treatment with transcatheter arterial chemoembolization or embolization. Clinical Radiology, 2009, 64:779-785.

　　17.  Skubitz KM, Haddad PA, Pacilitaxel and pegylated-liposomal doxorubicin are both active in angiosarcoma. Cancer,2005,104: 361-366.

　　18.  D’Adamo DR, Anderson SE, Albritton K et al. Phase II study of doxyrubincin and bevacizumab for patients with metastatic soft-sarcomas. J Clin Oncol 2005, 23: 7135-7142.

　　Diagnosis and treatment of primary hepatic angiosarcoma：7 cases report and literature review

　　Chi Tianyi1, Yang Zhiying1, Xue Huadan2, Lv Ke3, Feng Ruie4, Xu Haifeng1, Yang Xiaobo1, Sang Xinting1, Lu Xin1, Mao Yilei1, Zhong Shouxian1, Huang Jiefu1. 1. Department of liver surgery, 2. Department of Radiology, 3. Department of Ultrasonic diagnosis, 4. Department of Pathology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College & Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, 100730,

　　Corresponding author: Yang Zhiying, Email: yangzhy@yahoo.com.cn

　　【Abstract】  Objective: To explore the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of primary hepatic angiosarcoma (PHA). Methods: Clinical data from 7 PHA patients admitted to Peking Union Medical College Hospital from December 2004 to December 2009 were retrospectively analyzed and relevant literatures were reviewed. Results: 7 cases (male: 5; female: 2) were diagnosed as PHA among 1027 (0.68%) patients with primary hepatic malignant tumor. The mean age of the 7 cases was 43.3 (range 33-74) years old. Four cases were solitary lesion and three cases were multiple lesions. No specific clinical features were observed. The PHA lesions were easily misdiagnosed as benign or hepatic metastatic tumors. Contrast enhanced ultrasound (CEUS) showed characteristic manifestation lesions, and Positron emission tomography (PET-CT) examination can confirm the hepatic lesions as malignant tumor. The survival time for two untreated cases was 3 and 5 months, for two cases with liver transplantation (LTx) was 3 and 8 months, for two cases treated with surgical resection and targeted medicine was 14 and 19 months. One case was lost at 6 months after hepatic resection. Conclusions: PHA is a clinically rare and highly malignant tumor with rapid progression and poor prognosis. CEUS and PET-CT are helpful for differential and confirmation diagnosis. LTx is inefficient and should be considered as contraindication for PHA. Hepatic resection has proven to be beneficial for PHA patient with solitary lesion. Surgical resection combined with targeted medicines may improve the survival of PHA patients.