临床表现

　　1.高血压性脑出血常发生于50～70岁 男性略多 冬春季易发 通常在活动和情绪激动时发病 出血前多无预兆 50％的病人出现头痛并很剧烈 常见呕吐 出血后血压明显升高 临床症状常在数分钟至数小时达到高峰 临床症状体征因出血部位及出血不同而异 基底节 丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10％的病例出现痫性发作 常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷

　　2.常见临床类型及特点

　　(1)基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位 它们被内囊后肢所分隔 下行运动纤维 上行感觉纤维以及视辐射穿行其中

　　外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动 感觉功能障碍 典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和偏盲等);大量出血可出现意识障碍;也可穿破脑组织进入脑室 出现血性CSF 直接穿破皮质者不常见

　　①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂 通常引起较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语

　　②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致 产生较明显感觉障短暂的同向性偏盲;出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症 丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征 预后好 丘脑出血特点是：上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出;大量出血使中脑上视中枢受损 眼球向下偏斜 如凝视鼻尖;意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深 瞳孔缩小 出现去皮质强直等;累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动;如出血量大使壳核和丘脑均受累 难以区分出血起始部位 称为基底核区出血

　　③尾状核头出血：较少见 表现头痛 呕吐及轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪 颇似蛛网膜下隙出血 有时可见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略 偶因头痛在CT检查时发现

　　(2)脑叶出血：常由脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管淀粉样变性和肿瘤等所致 常出现头痛 呕吐 失语症 视野异常及脑膜刺激征 癫痫发作较常见 昏迷较少见 顶叶出血最常见 可见偏身感觉障碍 空间构象障碍;额叶可见偏瘫 Broca失语 摸索等;颞叶可见Wernicke失语 精神症状;枕叶出现对侧偏盲

　　(3)脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间 大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 患者于数秒至数分钟内陷入昏迷 四肢瘫痪和去皮质强直发作;可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等 通常在48h内死亡 小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹 可无意识障碍 可较好恢复

　　中脑出血罕见 轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征 重症表现深昏迷 四肢弛缓性瘫痪 迅速死亡;可通过CT确诊

　　(4)小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致 起病突然 数分钟内出现头痛 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛和平衡障碍等 但无肢体瘫痪 病初意识清楚或轻度意识模糊 轻症表现一侧肢体笨拙 行动不稳 共济失调和眼球震颤 大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象 如周围性面神经麻痹 两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压) 瞳孔缩小而光反应存在 肢体瘫痪及病理反射等;晚期瞳孔散大 中枢性呼吸障碍 可因枕大孔疝死亡 暴发型发病立即出现昏迷 与脑桥出血不易鉴别

　　(5)原发性脑室出血：占脑出血的3％～5％ 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致 多数病例是小量脑室出血 可见头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 无意识障碍及局灶性神经体征 酷似蛛网膜下隙出血 可完全恢复 预后好

　　大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作 频繁呕吐 针尖样瞳孔 眼球分离斜视或浮动等 病情危笃 多迅速死亡

　　诊断

　　自从CT问世以来 脑出血临床诊断已不难

　　1.脑出血诊断主要依据

　　(1)大多数为50岁以上 较长期的高血压动脉硬化病史

　　(2)体力活动或情绪激动时突然发病 有头痛 呕吐 意识障碍等症状

　　(3)发病快 在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状

　　(4)查体有神经系统定位体征

　　(5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域 对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示 可确定出血的部位 血肿大小 是否破入脑室 有无脑水肿和脑疝形成 确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准 CT对脑出血几乎100％诊断

　　(6)腰穿可见血性脑脊液 目前已很少根据脑脊液诊断脑出血

　　2.病因诊断 对脑出血的患者不仅有脑出血的诊断 而且一定要寻找病因 以利于治疗和预防 脑出血多数病因是高血压动脉粥样硬化所致 但还有许多其他不常见的原因可以引起脑出血 如单纯动脉硬化 动静脉畸形 血液病以及活动状态 排便 情绪激动等 特别是对50岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑以下病因

　　(1)脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂 破裂后形成血肿 畸形血管或瘤体自行消失 即使做脑血管造影也难显示

　　(2)结节性动脉周围炎 病毒 立克次体感染等可引起动脉炎 导致管壁坏死 破裂

　　(3)维生素C和B族缺乏 脑内小血管内膜坏死 可发生点状出血亦可融合成血肿

　　(4)血液病：如白血病 血小板缺乏性紫癜 血友病等

　　(5)抗凝治疗过程中 可发生脑出血

　　(6)颅内肿瘤出血：肿瘤可侵蚀血管引起脑出血 肿瘤内新生血管破裂出血

　　(7)淀粉样血管病：多见于老年人 临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现 以额 顶叶的皮质最为明显

　　(8)过敏反应：可产生脑部点状出血

　　(9)脱水 败血症所致脑静脉血栓形成及妊高征等 有时可引起脑出血