PS: 本课题组一直致力于脑外伤后长期昏迷患者苏醒研究的机制及治疗方法，就目前国内外研究的情况进行总结。        暨南大学附属第一医院神经外科王向宇

    昏迷是觉醒状态、意识内容和主动躯体运动完全丧失的严重意识障碍。觉醒状态分为意识觉醒―皮质性觉醒和无意识觉醒―皮质下觉醒。意识觉醒-皮质性觉醒是大脑皮质与非特异性上行激活系统相互作用产生的；无意识觉醒- 皮质下觉醒是下丘脑生物钟在脑干上行网状激活系统作用所致。两者关系密切，如大脑皮质广泛而严重的病损可导致意识内容丧失但皮质下觉醒可存在。反之，如发生皮质下觉醒（意识内容）病损，皮质性觉醒就不存在了。
    脑外伤是引起致死致残的常见病因，长期昏迷患者的预后多数不良。因昏迷的持续时间与病情的严重程度相一致，故对脑外伤昏迷患者清醒的预测对于神经重症监护的救治工作具有重要的指导意义；且利于医疗资源的合理利用。

    目前，脑外伤昏迷预后的研究涵盖了以下几个方面：神经行为学与脑干反射，影像学表现，神经电生理学检测以及生理生化改变。

1 神经行为学及脑干反射与昏迷的关系

      以神经行为学来研究昏迷主要从以下几点出发：是否有自动睁眼、执命令、言语和肢体运动。临床上以GCS 评分为代表，但GCS 难以精确地反映大脑及脑干的功能状态。Gutling 等[1]报道GCS的预后准确率为72%。脑干反射是临床常用的评价昏迷状况的指标，共分10 种：掌颏反射、睫脊反射、额眼轮匝肌反射咀垂直头眼运动反射、对光反射、下颌反射、角膜反射、咀嚼肌反射、水平头眼反射及眼心反射，它们分别对应不同的脑功能平面。麦名裕等[2]研究得出中脑平面为昏迷可逆的临界线，中脑以下的病损呈不可逆性。刘先国等[3]发现脑干反射与GOS 呈等级相关，功能障碍平面越低，预后越严重。杨伯捷等[4]研究得出脑干反射的预后准确率为74%~89%，其分析是幕上损伤导致昏迷而脑干功能保存者终因幕上损伤而预后不良，故可出现假阴性。在临床实践中，脑干反射简单、快速、安全，对病人预后的判断具有很重要的意义。有些学者将脑干反射与神经行为学联合制定了许多昏迷评分量表，如Glasgow- Pittsberg昏迷量表、Edinburgh 昏迷量表、Glasgow- Liege 评分等来评估昏迷患者的预后。

2 影像学表现与预测昏迷患者预后的关系

        CT 与MRI 是目前脑外伤后最常用的辅助检查，能从结构上对颅脑损伤程度进行直接评估，为预后作出判断。CT 主要从颅内血肿厚度、血肿量、出血部位、中线移位程度和蛛网膜下腔出血等方面进行分析[5]，中线移位程度被认为是影响预后最重要的指标[6]。Marshall 等[7]通过对749例颅脑损伤患者的CT扫描结果进行分类研究，根据脑池是否受压、中线是否移位及占位性病变制定了CT 分类标准，且在国际上已得到普遍应用，其制定的CT 分类标准与临床伤情和治疗结果密切相关，可为临床提供重要参考依据。长期昏迷患者MRI 检查可显示各受损部位高低信号的改变，明确受伤部位与性质，为判断预后提供了十分重要的参考依据。据研究，受伤6～8 周后MRI所见对意识恢复的预测有很大价值。

3 神经电生理学检测的作用

    如今神经电生理检测已成为评价昏迷患者预后的主要手段，脑电图和诱发电位是最常用的方法。脑电图反映的是大脑皮质的生物电活动，可揭示CT、MRI、血管造影等难以显示的异常状况，目前临床上常用的有Lavizzari、Synek 和Young 等分级标准，对于哪种标准更适合脑外伤昏迷患者预后的预测还缺乏相应的临床研究。Synek 于1988 年首先将脑电图反应性引入分级标准，并得到Gutling 等[1]研究证实，即脑电图反应性与预后关系显著，反应性的存在依赖于脑干网状结构和丘脑皮质通路的完整。Rae-Grant等[8]建立了脑电图二分法评分来判断脑外伤患者的预后。脑电图操作简单易行，可重复动态观测，因此是临床上不可缺少的检测与评价技术。

    上世纪70 年代，Greenberg 及其同事将各种诱发电位综合起来根据波形和潜伏期分为Ⅰ到Ⅳ级，并命名为“多模式诱发电位”，并研究比较了它与各个诱发电位与预后的关系。目前应用最广的是脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）和体感诱发电位（somatosensory evoked potentialSEP)，两者都不受意识水平、睡眠、镇静药物等因素影响[9]，因此非常适合昏迷预后的判断。

    SEP 是目前评估昏迷预后的一项重要手段。SEP的分级标准大部分是根据N20 的存在与否及中枢传导时间是否延长或对称来划分，有时这样敏感性会降低，因为N20之后的皮质电活动经常被忽略[10]，长潜伏期SEP（潜伏期≥70ms）是很有用的检测指标，它反映了非特异性丘脑皮质投射与皮质-皮质联系复杂的相互影响。有学者[11]认为SEP是电生理检测中预测性最准确的一项技术；Greenberg 在研究中得出SEP的预测准确性高于其他诱发电位。这也许是因为SEP 能反映脑干到皮质整个传导通路的功能，而患者的生存质量则取决于两者功能的整合。1981年Goldie 首先报道了短潜伏期SEP 双侧皮层原发反应缺失的昏迷患者最终会面临死亡或植物状态生存。Moulton等[12]认为如果单侧或双侧电活动消失。提示重残、持续植物状态生存或死亡；P15 之后任何电活动的缺失，则死亡的可能性很大。Schwarz 等[13]认为，如果一次双侧N20 的消失不是预后不良的绝对指标，那么N20 的消失只是代表大脑皮质功能严重受损，如不是永久性损害则是可以恢复的，尤其是患儿更要引起注意。在长期昏迷的患者中，SEP 预测预后的准确率达到80%[14]，应在临床上广泛推广。

    各种电生理检测相结合可明显提高预测的准确率。杨伯捷将BAEP 与SEP 相结合研究预测昏迷患者的后，据报道准确率近100%；余洪俊等[15]研究得出BAEP 与SEP 均消失时死亡率为86%，SEP 为主要的判定依据。Gutling 等报道对外界刺激的脑电图的反应性对预后预测的准确率达92%，中枢传导时间预测的准确率为82%，两者结合准确率可达98%，这是任何单一检测手段都无法比拟的。因为各个检测所对应的解剖径路不同，相互结合更能全面反映大脑的功能状态。诱发电位与临床数据相结合也可明显提高患者预后预测的准确率。Narayan 等[16]发现多模式诱发电位预测预后的准确率为91%，25%的可信区间大于90%，与临床数据相结合后准确率为89%，而64%的可信区间大于90%；Kzrnaze、Weiner 与Marshall 等也得出了相似的结论。

4 生理生化指标与昏迷患者预后的关系

   颅脑损伤时可在损伤区产生大量的儿茶酚胺和5- 羟色胺，它们作用于周围的脑微血管，引起血管痉挛，损害其调节功能，一部分递质弥漫入血，促发血小板凝聚，使血流淤滞，加重脑损害。近年来，一些临床研究证实脑损伤患者血液和脑脊液中去甲肾上腺素和5- 羟色胺水平明显升高，且与伤情严重程度相一致，因此去甲肾上腺素和5- 羟色胺的变化可作为判断伤情转归和预后的重要指标之一[17]。近年来，兴奋性氨基酸尤其是谷氨酸、门冬氨酸和N- 甲基- D-门冬氨酸越来越受到人们的关注。脑外伤时，它们大量释放到突触间隙，过度持久地兴奋其受体，引起神经细胞死亡。谷氨酸的升高幅度与损伤程度成正比，它是反映脑损伤程度较为敏感的指标[18]。

5 展望

    综上所述，对昏迷患者预后的预测在临床上还是一重大课题，它是需要多种检测数据综合评定才能得出的结论，这就需要我们在临床中不断摸索和认识。每种检测手段在技术上都会有一定的缺陷，因此，研究如何将神经行为学、影像学、神经电生理学及各种生化指标有机地结合以提高脑外伤昏迷预后预测的准确性是非常必要的。

                                                                                参考文献

1 Gutling E, Gonser A, Imhof HG, et al . EEG reactivity inthe prognosis of severe head injury [J]. Neurology, 1995,45: 915～918.
2 麦名裕，李秉权. 脑干反射在昏迷过程中的价值[J]. 中国精神病杂志，1984，10（4）：1031.
3 刘先国，魏东，刘彩琴，等. 脑干听觉诱发电位和脑干神经反射对昏迷病人预后判断的价值[J]. 临床脑电学杂志，2000，9（1）：44～45.
4 杨伯捷，李盛昌，徐启武，等. 多种诱发电位评估急性昏迷病人的预后[J]. 复旦学报，2001，28（5）：416～418.

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