脊髓脊柱肿瘤的手术思考

    发布时间:2016-01-18   来源:中华康网   

  

      范    王忠诚 

  《中华神经外科杂志》2009年9月第25卷第9期769-770 

  作者地址:

  范  涛  北京三博脑科医院神经外科  北京市海淀区香山一棵松50号   100093首都医科大学三博脑科医院脊髓脊椎疾病中心范涛

  王忠诚  北京天坛医院神经外科研究所   北京市崇文区天坛西里6号   100050

   

   

        众所周知,椎管肿瘤是神经外科医生的传统项目,每个神经外科医生在临床中都会遇到。就脊髓脊柱肿瘤的手术治疗而言,目前在国内和国外的情况基本类似,脊髓内肿瘤和髓外硬脊膜下肿瘤切除手术由神经外科医生来实施,硬脊膜外肿瘤切除手术则由神经外科医生和/或骨科医生来实施。随着现代影像技术和显微神经外科技术的提高以及各种脊柱固定技术的应用,如果治疗及时和得当,脊髓脊柱肿瘤病人最后完全瘫痪和功能丧失的厄运是能够避免的。在我们的临床实践中发现,椎管肿瘤的术后并发症发生率和再次手术率相对较高,给病人造成严重后果,同时给手术医生也带来很大的麻烦。其中,最主要的原因并不是肿瘤复发造成的,而是在手术处理中医生忽视了一些需要注意和处理的原则性问题所导致的。本文就我们遇到的一些病例和问题做了简要的分析,供大家参考和讨论。

  1.       椎板切除和椎板复位的问题:

  采用椎板切除显露和切除椎管肿瘤的方法,一直沿用至今,而且为数很多。在临床中发现,多节段椎板切除术后、特别是当第一次手术切除椎板范围过宽累及到双侧椎间关节时,病人会出现脊柱前突和后突的现象,以颈段(脊柱前突:鹅颈畸形)和腰段、及颈胸交界区(脊柱后突)多见。从目前手术技术的角度来讲,手术显微镜扩大和拓展了医生的手术视角,除显露和切除髓内肿瘤肿瘤时,需要行多节段椎板切除外,切除神经鞘瘤和脊膜瘤时,往往并不需要。神经鞘瘤从神经根长出,手术时寻找到载瘤神经根后,切除肿瘤并不困难。为了切除一个神经鞘瘤而切除两节甚至更多节段的椎板和棘突,实在没有必要,通过椎板间隙或肿瘤侧半椎切除即可达到目的。脊膜瘤多向脊髓腹侧发展,采用半椎板切除,不仅能保留棘突和一侧椎板及椎间关节的完整,有利于维持术后脊柱的稳定性,同时,也能扩大侧方脊髓腹侧的显露范围和保护脊髓避免不必要的机械牵拉,同全椎板切除相比,毫不逊色。切除髓内肿瘤时,往往需要从后正中沟切开脊髓,我们建议采用相应节段椎板切开术,先用磨钻在两侧关节突内侧磨开椎板,再将椎板和棘突连同棘间韧带和黄韧带一同取下,复位时按解剖方向,用钛钉和钛板将椎板固定在两侧的椎间关节面上,椎板和棘突的解剖复位,能有效地防止术后感染和脑脊液漏,并维持了脊柱稳定性。

  2.       脊髓内胶质瘤术后放射治疗的问题

  室管膜瘤和星形细胞瘤都属于胶质瘤。髓内室管膜瘤边界清楚,常合并脊空洞形成,手术全切除肿瘤后效果不错。在临床上见到一些作者切除高位或横径较宽的室管膜瘤时,担心术后呼吸障碍和脊髓前动脉损伤,会在顶端或前方残留一部分肿瘤,然后让病人去行放射治疗。从目前的文献资料来看,室管膜瘤本身为良性肿瘤,生长缓慢,对放射线不敏感。当残余肿瘤继续生长,病人不得不接受二次手术时,因为放射治疗,会使肿瘤变硬而且与周围正常脊髓组织的粘连非常严重,给再次手术带来很大的困难,给病人身心也造成了很大的打击,把一个良性肿瘤变成了一个不治之症。诚然,由于不同肿瘤的病理特性相异,以及手术技术条件和术者经验的限制,我们并不是说应该不惜一切代价要将髓内室管膜瘤完全切除。Charles A.Elsberg在1925年出版了世界上第一本手术切除脊髓肿瘤的专著,其中提出来分期切除脊髓内肿瘤的概念。在一次为一例术前误诊为髓外肿瘤的病人手术时,在剪开硬脊膜时不小心划破软脊膜后,位于髓内的肿瘤几乎自动涌出,他没有马上切除肿瘤,而只行手术减压。等病人第一次手术恢复后,再行二次手术。第二次手术时发现肿瘤的大部分已涌到脊髓外,然后将肿瘤切除而不损伤脊髓,使病人的神经功能得到了很好的保护。当然,这种情况并不适用于每一例髓内肿瘤,而且凭借我们现在的先进技术和经验也没有必要采用这种方法来切除髓内肿瘤。但是从这个近一百年前的病例中,的确能让我们了解到有关髓内室管膜瘤的生长特性,为我们提供宝贵的经验和启示。让我们对那些为神经外科做出贡献的科学家们肃然起敬。相比之下,如果由于我们医生个人一些随便的主观判断和疏忽,给病人指错了后续治疗的方法,让病人在治疗上经历许多曲折和麻烦不说,更重要的是让病人错过了最好的治疗时机,给病人的身心带来巨大的伤害,实在于心不忍。有关髓内星形细胞瘤术后放射治疗的效果,从文献上看,效果并不十分明确。但对于个别在II、III级以上的胶质瘤,也许是没有办法的办法。

  3.       术后脊髓粘连的问题

  切除椎管内硬膜下肿瘤以后,打破了正常脊髓蛛网膜间隙的解剖层次,可造成局部蛛网膜粘连,影响局部脑脊液循环;特别是椎管内脂肪瘤和表皮样囊肿、皮样囊肿等这类良性错构瘤切除手术后,往往会发生脊髓向后粘贴在硬脊膜上或脊髓神经根粘连和栓系的现象。其实,在临床中,我们会发现诸如椎管内脂肪瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿等肿瘤属良性错构瘤,生长比较缓慢,但全切除很困难,有时甚至是没有必要。象脂肪瘤其细胞数目不再增生,而会由于体内脂肪堆积导致细胞体积增大,有的病人从发现肿瘤时的症状就不是肿瘤压迫造成的,而是由于局部脊髓神经根粘连和脊髓栓系而引发的一系列症状,这样在手术治疗过程中,如何处理局部的粘连和栓系就是一个必不可少的关键环节。有时,肿瘤还没长起来,由于脊髓向后N壁和粘连确使病人症状加重。在临床上,我们还遇到一些表皮样囊肿和皮样囊肿的病人,每隔两年就得做一次手术,从片子上看肿瘤并没有长得很大,再次手术如果不处理和防止术后粘连,病人的症状很快就会复发。有些病人甚至痛苦地告诉医生,干脆给他按个拉锁得了。在脂肪瘤手术中,切除肿瘤的同时,要注意松解各神经根之间的粘连,在肿瘤-脊髓界面之间,利用低功率电凝电灼脂肪细胞,使其固缩,对防止肿瘤细胞体积增大有一定的治疗效果;在切除表皮样囊肿和皮样囊肿时,当囊壁与正常脊髓紧贴时,不应勉强切除,采用低功率电凝电灼囊壁不失为一种可以选择的方法;也有作者建议将囊肿的开口与硬脊膜缝合,囊肿以后分泌的内容物流到硬脊膜外来以减少对蛛网膜下腔的刺激;还有建议采用碘伏处理的。查阅文献可见,前两种办法是有据可查的。无论是脂肪瘤,还是皮样囊肿和表皮样囊切除术后,采用人工高分子脊柱膜扩大修补硬脊膜是防止术后脊髓N壁或粘连发生的有效方法(图1a、b)。对于术后神经根之间的粘连,尚没有很好的办法,但手术次数的增多无疑会加重局部原本存在的粘连,所以,第一次手术非常关键。

  

  

 

  

  4.       椎管内外沟通性肿瘤的手术切除

  椎管内外沟通性肿瘤都是从神经孔向内和向外生长,所以往往受累的椎体和椎间关节只有单侧两个节段。采用肿瘤侧半椎板切除或开窗的方法,可有效增加肿瘤侧椎体旁的显露范围,有利于全切除椎管外肿瘤。对于肿瘤侵犯或累及椎体、椎弓根或受累椎间关节超过两个节段以上的病例,在全切除肿瘤后,应行相应的椎体固定手术,以维持脊柱的稳定性。传统的手术方法是神经外科医生只切除了椎管内压迫脊髓的肿瘤;或者是骨科医生只处理了椎管外的肿瘤。这从侧面反映出,要想一次全切除和处理好椎管内外沟通性肿瘤,需要同时兼有我们所谓传统的神经外科技术和骨科手术技术。在切除这类肿瘤时,如何扩大侧方显露和处理好椎旁及硬脊膜外静脉丛的出血,是保证手术一次全切除肿瘤的关键。另外,这类肿瘤往往会侵犯椎间关节、椎弓根甚至椎体,手术切除肿瘤后,采取有效的内固定技术是防止术后脊柱畸形和维持脊柱稳定性的有效手段。进一步熟悉和掌握脊柱解剖,利用神经显微外科技术一次全切除椎管内外沟通性肿瘤,对大多数神经外科医生来说,并不是十分困难,但切除肿瘤后,如何选择恰当的内固定技术来维持脊柱的稳定性,的确是我们目前国内神经外科医生所缺乏的培训,这也是我们同国外神经外科医生相比所存在的差距,不能不说是我们目前所面临的一个挑战。

  对以上几个椎管肿瘤手术中遇到的问题的提出和分析,仅仅基于我们的一些临床经验和参阅的相关文献。其实我们在我们神经外科的这个传统项目上,仍然存在着许多误区和疏忽,诚望能通过我们大家的共同努力和协作,进一步强化和规范椎管肿瘤的手术治疗原则。我们共同的终极目标是让病人少走弯路,最大限度地减少和杜绝由于手术方法和治疗中的疏忽而给病人带来不必要的承受甚至是伤害。

   

   

温馨提示:以上资料仅供参考,具体情况请免费咨询在线专家 立即咨询

    本文延伸阅读
什么是脊柱椎管内肿瘤? 
椎管内肿瘤是神经外科常见病和多发病,医学上的定义是指原发于脊髓、脊膜、神经根及椎管内各种周围软组织的肿瘤。根据脊柱的生理弯曲划分,可分为颈、胸、腰、骶段肿瘤。根...
    热门阅读
    热点排行