听神经瘤起源于听神经的神经膜部分，多数发生在前庭支。肿瘤为许旺细胞的新生物，正确命名应为听神经许旺瘤或听神经鞘膜瘤。

　　岩骨外听神经瘤可突向桥脑和延脑附近，并将推向对侧，还可迫使小脑向上或向下移位，形成小脑圆锥。肿瘤继续增大可向小脑幕上扩展，少数可达枕骨大孔附近。桥小脑角处的脑神经常被听神经的瘤体所牵拉和压薄。颅后窝岩骨外的听神经瘤在长大后期必然引起颅内压增高，其主要原因是脑积水的形成。脑积水多系肿瘤压迫，使脑池内的脑脊液循环被阻塞所致，也可能合并导水管或第四脑室的阻塞。连云港市第一人民医院神经外科陈军

　　适应证

　　内听道及桥小脑角处的听神经鞘膜瘤。

　　手术器械

　　双目手术显微镜、电钻、单双极电凝器、耳科器械、冲洗吸引装置。

　　术前准备

　　电测听、内听道X线摄片，CT检查。

　　麻醉

　　气管内挺管全麻。

　　手术方法

　　乙状窦后进路

　　（1）作乳突后缘5-6cm垂直切口。切口达肌肉及骨膜下，暴露上下项韧带，用剥离子向切口二侧剥离，显露枕骨。

　　（2）取电钻在乙状窦后作直径为3cm的圆形骨槽。取槽内的游离骨片，浸入生理盐水内保存。用咬骨钳将槽边修平，形成圆形骨窗，在窗内作脑膜T形切口。翻起脑膜瓣缝于窗边肌肉上，并用拉钩牵开软组织。此时滴以20%甘露醇（250-500ml）以收缩脑组织，降低颅压。取干冻脑膜或纤维蛋白膜（或盐水棉片），贴于小脑表面，目的在于保护小脑。

　　（3）伸入脑板，将小脑轻轻牵开。小脑质地娇嫩经不起金属脑板直接压迫，必须覆盖一层膜样物品作为假性脑膜来替代硬脑膜以资保护，避免造成小脑压烂、水肿或出血。

　　（4）在小脑与岩骨后侧之间钝性分离蛛网膜，进入桥小脑角。将外溢的脑脊液吸去。对于瘤体较小的肿瘤，可在蛛网膜和肿瘤包膜之间进行分离。轻轻牵引肿瘤，可在近脑干处，见到面听神经和偏下方的小脑前下动脉，小心剥离，有可能将整个肿瘤取出。如果粘连较多，近脑干处的面神经不能窥及，则宜切开包膜，缩小肿瘤体积后再进行分离。进入内听道内的肿瘤可用电钻磨开内听道后壁后进行剥离，但多半是靠牵拉而出的。

　　（5）摘除较大的听神经瘤（直径＞2cm）需缓缓小心进行，先切开包膜，作包膜内切除。然后取除包膜内肿瘤的上下极，以定位面神经和耳蜗神经。在内听门外，面神经常居肿瘤的前下方，耳蜗神经位于肿瘤的后下。如术中牵拉肿瘤而出现心率过缓，表明脑干受到外力影响，肿瘤与脑干很可能有粘连。术中心率改变是一危险的警号，宜暂时终止手术，严密观察心律变化。是否继续手术要根据病员年龄、肿瘤血供及脑干的粘连状况来决定。

　　（6）肿瘤取出及充分止血后，去除干冻脑膜或其他材料制成的覆盖物。修复脑膜裂孔前，先在脑膜下衬一层筋膜（取自颞肌或阔筋膜）。缝合脑膜裂口时，同时穿过筋膜，以加强裂口的弥合程度，彻底防止脑脊液漏。将骨片填补在骨窗上，缝合皮肤切口。

　　　注意事项

　　注意及时处理与防止并发症，并发症的产生与听神经瘤的大小、手术操作的熟练性，及病人全身状况有密切关系。术后即时发生的严重并发症之一是出血而形成的颅内血肿。颅内血肿形成的早期征象是颅压增高所造成的反射性血压骤增，应急返手术室或在重点监护室里先打开伤口，取出血块，并在手术显微镜下彻底止血。另一严重并发症是脑水肿，应加强观察，必要时去除部分梗死有小脑组织。脑脊液漏多是因为填充和修补术腔不足，或缝合不够严密所引起，但在皮肤伤口愈合后多数可终止。脑脊液流量过多或长期不停止得重新手术处理。此外手术牵拉小脑时间过久或切除小脑外半球可造成运动失调、需颤或辨距不良等小脑病征。手术切除或损伤面神经会造成周围性面瘫，并容易发生暴露性角膜感染。小脑前下动脉中断是最危险的并发症之一，会导致脑干缺血梗塞而死亡。在个别病例中，牵动小脑前下动脉会引起动脉痉挛，对脑干的威胁也很大。

　　近年来用显微外科技术及新的手术进路摘除听神经瘤，手术安全性明显提高，手术死亡率明显降低。手术死亡随瘤体大小而异，小听神经瘤为0%-2%，大听神经瘤小于10%，其中，次切除率降至10%以下。面神经功能保存率已明显提高，其中小肿瘤为94%，中等肿瘤为93%，大肿瘤为65%（Glasscock，1978）。

　　在老年人中，听神经瘤手术的并发症和死亡率都是相当高的。从Cushing于1917年，Oliverona于1940年，Ednard于1951年，Pool于1957年和Ditullio于1978年等人报道的枕下进路听神经瘤摘除术，1100例中70岁以上病人仅1例。由于听神经瘤为生长缓慢的良性肿瘤，对老年患者听神经瘤手术的目的应着重在减低颅压和保存功能。所以，一般都作肿瘤包膜内摘除术。尽可能清除包膜内每一角落的肿瘤内容物，尤其是颅后窝区部分，离面神经和脑干较远尽可能清除到包膜萎陷为止。但在内听门和Bill隔附近靠近面神经和脑干的地方，清除应有限度。包膜内肿瘤摘除后，多可达到脑干、小脑和三叉神经减压，脑积水和脑膜征象也得到缓解的目的，术后头痛可得到明显减轻，面肌运动也得以保存。总之，青年人听神经瘤应力求全部摘除，而老年人听神经瘤摘除目的则以余生安乐，度过晚年即可。

　　术后处理

　　1、注意观察神志、瞳孔、血压、心率，了解有无颅内血肿和颅内感染发生。

　　2、应用抗生素、防止感染。

　　3、术后适量应用甘露醇，以免颅内压过高。