什么是脑震荡？浙江大学医学院附属第一医院三门湾分院神经外科王端步

　　常人一般都认为脑震荡特别的严重，对它感到害怕，脑科专家提示我们，脑震荡是最轻的脑损伤。　　特点：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。
　　发生机制：一般认为意识障碍与脑干网状结构受损有关，近来电镜发现，受力部位神经元线粒体，轴突肿胀，间质水肿。
　　临床表现和诊断：
　　1）伤后立即出现短暂意识丧失；
　　2）清醒后对受伤经过及伤前情况不能回忆,即逆行性遗忘或近事遗忘；
　　3）其他症状（血压脉搏，呼吸等）自主神经和脑干功能紊乱表现；
　　4）头痛，头昏等。神经系统检查无特殊阳性体征。
　　如何治疗：脑震荡多无特殊治疗。卧床休息，对症治疗，约两周恢复。

　　脑损伤是什么？

　　脑损伤的分类：原发性和继发性两大类。
　　1）原发性脑损伤：包括脑震荡，脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤。
　　 2）继发性脑损伤：包括脑水肿，脑肿胀和颅内血肿。
　　发生机制：a、外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅速回弹或骨折所引起的脑损伤。常见于着力部位； b、头部受外力作用瞬间，脑与颅骨间的相对运动造成的损伤，这种损伤可发生在着力部位，也可发生在对冲部位。
　　加速性损伤，第一种因素起作用：外力作用于头部，颅骨迅速内陷和回弹或骨折引起的脑损伤。多为着力部位。
　　 减速性损伤，两种因素均有作用：头部受力瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤。可发生在着力部位和对冲部位。减速性损伤有上述两种因素作用。
　　 脑与颅骨间相对运动所造成的脑损伤，更多见，更严重。当枕部或额部着力，脑损伤则多见于额，颞叶尖及底部（前，中颅底结构所造成的)。
　　①闭合性脑损伤
　　1）病因：闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。
　　②开放性脑损伤
　　1）非利器所致开放性脑损伤：由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要由接触物所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；由钝器伤所致者，除着力点的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。创伤局部往往掺杂有大量异物如头发、布片、泥沙、玻璃碎片和碎骨片等．清创时如未能彻底清除，可合并颅骨或颅内感染。开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出．因此，在一定程度上缓和了颅内压增高；但大部分合并凹陷性骨折的开放性脑损伤，因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内压增高与闭合性脑损伤者无异。

　　 2）利器所致开放性脑扭伤：除具有非利器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹片或弹头所形成的伤道特点。碎骨片通常位于伤道的近侧端．呈放射状分布，弹片或弹头如未穿出颅外，常在伤道的远端。根据损伤方式、创口位置，局灶症状和体征，以及颅骨X线摄片所见骨折碎片和异物分布情况，可大致推测伤道部位和类型。意识障碍的进行性加重提示脑疝出现，依其出现的早晚结合其他临床表现，可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。

　　什么是颅骨损伤？

　　颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。由于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部产生的伤害。
　　颅骨损伤即颅骨骨折，系外力直接或间接作用于颅骨所致。其形成取决于外力性质、大小和颅骨结构两方面的因素。
　　 颅骨骨折按骨折部位分类可以分为颅盖骨折和颅底骨折。
　　1）颅盖骨折
　　按骨折形式分为：
　　a）线性骨折（linear fracture）：可单发或多发，多发可能是多处分散的几条骨折线，或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折。颅盖部线形骨折发生率最高，主要靠头颅X线摄片可以确诊。单纯的线形骨折无须特别治疗，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕脑膜外血肿的发生;需严密观察或CT检查；骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。
　　b）凹陷骨折：骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现和影响视其部位范围与深度不同，轻者仅为局部压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织，并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但确诊常有赖于X线摄片检查。
　　 临床表现：多伴有头皮损伤。
　　 确定诊断：依靠影像学检查--X线或头颅CT（骨窗位）。
　　2）颅底骨折。两者发生率的比率为4：1。颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。
多为颅盖骨折线延伸的结果。
　　 临床表现：主要有

　　（a、耳，鼻出血或脑脊液漏；b、颅神经损伤；c、皮下或粘膜下瘀血斑）。 颅底骨折绝大多数是线形骨折，个别为凹陷骨折，按其发生部位分为：      

　　　a）颅前窝骨折：常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出；或流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫”眼征。骨折处脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏，空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气。筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和视神经损伤。
　　特点：熊猫眼；鼻出血或脑脊液鼻漏；气颅；嗅神经损伤。           
　　 b）颅中窝骨折：常累及颞骨岩部，脑膜和骨膜均破裂时，脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏；如鼓膜完好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，常合并第Ⅶ或Ⅷ颅神经损伤。如骨折累及蝶骨和颞骨内侧可伤及脑垂体和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经。如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵窦瘘而出现搏动性突眼；颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血。
　　特点：脑脊液或血流经耳鼻流出；面神经、听神经损伤；眶上裂周围损伤可致多组神经损伤。            
　　c）颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后2~3日出现乳突部皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血；骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经（即Ⅸ~Ⅻ颅神经）受累的症状，如声音嘶哑，吞咽困难。
　　特点：乳突和枕下瘀斑；后组神经损伤。
　　诊断：颅底骨折诊断，多依靠临床表现；CT，可发现颅内积气，偶尔可显现骨折线。
　　治疗：颅底骨折可视为（内）开放性骨折，治疗以抗感染为主。