随着影像技术的发展,肾癌的诊断方法及观念正在不断的变化: Ⅰ. B超越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3 cm 的小肾癌。Ⅱ. B超作为肾癌诊断的首选影像学检查, CT平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断和分期的最佳影像学检查已获公认。Ⅲ. 对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤,推荐作定期影像检查或行保留肾单位手术。Ⅳ. 腹部B 超、彩色多普勒超声、CT及MR I扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况。Ⅴ. 发射断层扫描( PET) 或PET - CT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效。Ⅵ. 核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能;核素骨扫描可发现骨转移。应用现代影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤,但有时需要多种影像学检查交互印证。南京医科大学第一附属医院泌尿外科秦超

　　1　B超检查
低回声晕、液化区、突出于肾表面、包膜上强回声钙化灶4 项特征诊断肾癌的特异性、敏感性均较
高。肾癌亦可表现为囊性病灶, Yamaskita 将声像图表现分为四型:多囊型、单囊型、囊性坏死型和单纯囊恶变型。归纳其声像特征为:厚壁不规则的囊性病灶,有粗大分隔或有乳头状突起,同时二维超声能显示肿块向肾盂、肾周脂肪囊、肾静脉和下腔静脉及肾周淋巴结的浸润和转移,但是对肾周淋巴结浸润的诊断正确率不及CT。
肾血管平滑肌瘤的典型声像图表现为边界清晰的圆形强回声,声衰减不明显,无声影,占33. 3 %。非典型声象图表现为低、等、混合回声,分别占13. 3%、13. 3 %和40. 1 %。
肾母细胞瘤患者年龄小,声像图表现和肾癌相似,肿块体积较大且位于脊柱旁时,与神经母细胞瘤或透明细胞癌鉴别较困难,肾原发性肿瘤中肾腺瘤少见,多呈实性回声,可因出血及囊性变而呈囊性回声,与肾癌及Wilms瘤鉴别有时须待病理和免疫组化结果。
后肾癌是属于肾胚胎性肿瘤的一种良性肿瘤,无恶变及转移倾向,发生部位源于肾髓质,影像学特征是其钙化发生率比其他肾新生物高,呈细砂样。

　　肾盂癌的肿块回声受肿块周围情况影响较大,孔华富等将其分为三类: ①肿瘤局限于集合系统时,其回声常与肾皮质相似或略低,这与声束通过肾窦脂肪后衰减有关; ②当肿瘤侵犯肾实质时其回声多略高于相邻肾实质; ③当伴有明显肾盂积水时,可由于液体良好的透声效果,使肿块呈现强回声 。癌肿回声多呈伪足样向周围浸润生长,包膜不完整,回声欠均质,且多数癌肿后方有轻度声衰减, 肿块呈低、等、强回声者分别占45. 9 %、21. 6%和32. 5 % 。

　　2　CT检查
目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法,而多层螺旋CT (MSCT)进一步弥补了单层SCT的不足,采样速度更快,球管旋转一周仅需0.5S,采集四层或更多层图像,完成全肾扫描仅需几秒,对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1～2 mm的薄层扫描,不仅能提高密度分辨率,正确定位,显示直径0.5～1. 0 CITI甚至更小的肿瘤,而且能准确反应病灶的强化特征,可对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。

　　肾细胞癌：典型肿瘤表现为肾实质内不均匀性肿块,且呈不均匀强化,与正常强化的肾实质相比呈较低密度) 。囊样肾细胞癌可自身不规则的厚壁和瘤结节与良性囊肿区别。肾癌转移典型位于肾静脉内,主动脉旁淋巴结和肾间隙内。

　　肾淋巴瘤：肾淋巴瘤总是血行播散的结果,在CT上有多种表现,最常见为肾增大,伴有其他的一些变化,如双侧灶性肿块、一侧明显的肿块或邻近区域的直接侵犯。淋巴瘤表现和肾细胞癌难以区别。微小病灶在螺旋CT扫描时可较易发现。

　　肾血管肌肉脂肪瘤：属于局限性错构瘤,多见于中年女性或是结节性硬化患者。螺旋CT扫描可帮助发现肾肿块内的微小脂肪灶,它被认为是血管肌肉脂肪瘤特征性表现。

　　转移瘤：约占肾肿瘤的5%。患者有血尿。CT和静脉尿路造影相结合,在判断转移瘤分期上有重大作用。肾螺旋CT扫描时,应重点注意肾盂及集合系统有无充盈缺损的表现,对于任何微小的腔内充盈缺损表现或已知转移瘤患者的检查中,必须完成对肾盂和输尿管的延迟扫描检查。延迟扫描可以提高对转移瘤的检出率和细节显示。

　　其他肿瘤：侵犯肾的其他肿瘤多种多样。W ilms瘤是最常见的。通常表现为一巨大肿块,可累及肾静脉和下腔静脉和侧枝血管。三维重建可准确显示肿瘤范围。巨嗜酸粒细胞瘤的表现一般和肾细胞癌相同,但其病灶中心常有瘢痕形成所致的条状低密度无强化区可支持诊断。

　　SCT诊断肾癌的特异度为95% , 准确率为95% ,分期准确率为91%;诊断肾静脉与下腔静脉瘤栓的敏感度为85% ,特异度为98% ,准确率为96%。对于直径大于3cm 的肾癌, SCT检测透明细胞的敏感度为80. 2% ,检测非透明细胞的敏感度为80. 7%。CT检查的缺点:有X线辐射,有可能发生对比剂过敏,部分腺瘤或嗜酸细胞瘤或伪增强的小肾囊肿有可能误诊为小肾癌,显示静脉内癌栓不如MR I检查。

　　3 MRI检查
MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查,但没有X线辐射及对比剂过敏,对软组织的分辨率高,可鉴别高密度囊肿与肾癌,对病理组织学亚型的定性有一定的优势,因此,是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块,应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI具有鉴别诊断意义。小肾癌的MRI改变: T1加权像表现为较均匀的低信号或等信号,瘤内出血为高信号,囊变坏死为低信号; T2加权像表现为稍高信号或高低混杂信号,假包膜为围绕肿块的低信号带。增强扫描时,肿瘤不均匀强化, 边缘清楚。MRI的三维影像重建对小肾癌的诊断和NSS的术前评估具有重要指导价值。MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官侵犯及肿瘤出血、坏死、囊变等方面优于CT。正常血管的MR I为流空的低信号,癌栓为等信号。增强后的MR I血管成像是显示肾静脉癌栓的最佳方法,能准确显示肾静脉内的癌栓,判断癌栓的存在和程度,准确率类似于数字减影血管造影。MR I评价肾癌分期、淋巴结转移的敏感度与CT相仿,判断临近器官有无肿瘤浸润则优于CT,准确率为97%～100%。MR I的缺点:空间分辨率较低,费用较高,一般在CT检查难以诊断时应用。