急性心肌梗死（AMI）指心肌的缺血性坏死，主要是由于冠状动脉粥样硬化或冠状动脉栓塞、炎症、痉挛、冠脉口阻塞等导致的冠脉管腔严重狭窄和心肌供血不足引起，而侧支循环尚未充分建立，极易导致猝死、恶性心律失常、心源性休克或心衰等严重并发症。临床按其心电图表现分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死意味着冠脉血管完全闭塞；非ST段抬高型心肌梗死通常被认为是冠脉血管严重狭窄或闭塞而侧枝循环形成充分。无论何种类型，实现冠脉血管“早期、完全、持久”的畅通，即实施再灌注治疗是成功救治急性心肌梗死的关键。  武汉市第五医院心血管内科洪李锋

　　1、急性非ST段抬高型心肌梗死 实施“分层施治”

　　急性非ST段抬高心肌梗死多表现为非Q波性心肌梗死，与ST段抬高心肌梗死相比，多系多支多处冠脉血管病变或陈阳性心肌梗死再发生急性心肌梗死，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低。在临床病史方面，非ST段抬高的AMI患者多合并有糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病，但在住院病死率和远期预后方面与急性ST段抬高型心肌梗死并无显著性差异。

　　不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对急性非ST段抬高型心肌梗死进行危险性分层并“分层施治”显得尤为重要。危险分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供科学有力的依据。临床上主要根据患者的症状、体征、心电图、实验室以及血流动力学指标等对其进行危险性分层。具体指标包括：高龄、女性、心功能分级、既往心肌梗死史、心房颤动、广泛导联ST-T缺血性改变、肺部罗音、血压<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌钙蛋白或BNP显著升高等。低危险组患者往往无合并症，血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。中危险组患者多伴有持续性胸痛或反复发作缺血性胸痛的患者。高危险组指并发急性肺水肿、心源性休克或持续性低血压等严重并发症的患者。目前国内外指南均一致认为，对中高危险组患者实施积极的再血管化治疗有利于改善患者近期及远期预后：极高危患者通常需实施紧急（<2小时）冠脉内介入治疗，中高危患者实施早期（<72h）冠脉内介入治疗。根据ESC2010年血管重建指南：对于已经稳定或药物能够稳定病情的非ST段抬高型心肌梗死患者，可不必行急诊冠脉介入治疗（PCI），择期干预可能更安全。对于尽管强化药物治疗仍不稳定的患者应立即行急诊冠状动脉造影，根据结果选择急诊冠脉介入治疗或冠脉搭桥（CABG）手术。未行冠脉介入的高危患者可以在药物治疗的基础上，密切观察病情变化，做好应急的准备，一旦药物控制不满意，或病情有变化，立即行急诊造影和介入处理。对于有明确血液动力学不稳定、心衰、严重心律失常的患者，虽有急诊冠状动脉造影的指证，但必须根据自己的介入团队的水平，量力而行，而且应有主动脉球囊反搏（IABP）的保驾，要知道这些患者术中、术前和术后死亡的风险很高。机械盲目地执行指南，将增加ACS高危患者死亡的风险。因此临床上急诊冠脉介入治疗应以风险最小、保障患者的安全为首要原则。

　　2、急性ST段抬高型心肌梗死  “再通治疗”是关键

　　冠状动脉再通治疗的基本方法包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术和冠状动脉旁路移植术。由于PCI技术的快速发展和巨大优势以及CABG技术的创伤性、风险性、难以普及性等缺憾,真实世界中急诊CABG的病例越来越少。静脉溶栓、冠状动脉介入术以及两者的合理联合仍然是当前最主流的再通治疗方法。

　　静脉溶栓治疗有明显的优点：简单易行、应用方便、价格低廉、疗效确切、降低死亡率、保护左心室功能等,已经成为AMI再通治疗的标准策略。然而,溶栓治疗仍存在相当多的不足之处:(1)“ 再通不完全”：静脉溶栓的再通率仅为60 %～80% ,且由于其只能解决血栓的问题，无法有效解决再通后由于斑块导致的残余狭窄。(2) “ 再通不充分”：仅30%～55 %患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。而TIMI2级血流者虽然达再通标准,但死亡率下降不明显,再梗死率高。(3) “ 再通不持久”：溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 %～20 %。(4) “ 出血并发症多”：有1%～2%的出血并发症，往往是致命性的严重出血并发症，相当部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。（5）“时效性严格”：通常认为2小时内溶栓治疗的”黄金时间”,超过2小时溶栓治疗效果“大打折扣”。

　　冠脉介入治疗受时间限制性不如溶栓治疗显著，在不同的时间点均可基本满足实现冠脉血管“早期、完全、持久”畅通的要求，是AMI治疗的“金标准”。冠脉介入治疗保障了90%以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善,85%以上恢复至TIMI3级,特别是在直接PCI的患者中,包括颅内出血、致死性的消化道出血等在内的严重出血比静脉溶栓者少见,梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少，并且越是高危亚组患者，其获益越大，如心源性休克、心力衰竭、大面积心肌梗死、高龄患者、就诊过晚、糖尿病、既往有心肌梗死或介入治疗史、既往有CABG术史的患者等。

　　众多的优势使得直接PCI成为心肌梗死的一线治疗。遗憾的是,毕竟不是所有医院都有条件实施直接PCI。没有直接PCI条件的医疗机构对于接诊的AMI患者该如何决策? 是留住患者就地溶栓,还是立即转院实施冠脉介入治疗?众多的临床试验及其亚组分析显示,发病3h以上接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组；而在3h时间窗以内,特别是2h内，两种策略近远期疗效基本一致。因此对于起病3h内的AMI患者,如果没有禁忌证,选择急诊PCI 还是静脉溶栓,取决于哪种手段更简便、快捷,就地溶栓是不错的选择。但是如果患者发病超过3h 或有溶栓禁忌证，转院行PCI 优于就地溶栓,前者死亡、再梗死、中风率显著降低。已失去急诊PCI机会的急性期ST段抬高型心肌梗死患者不应过早血管重建，而是晚些（至少>7天）更为安全，其无复流或慢血流发生少，心功能恢复好。发病>12 h，特别是24～48 h来就诊的ST段抬高型心肌梗死患者以及<7天内过早择期血管重建的患者，要警惕血管重建后心脏破裂的风险。急诊冠脉介入治疗时通常只针对罪犯血管即此次冠脉事件的肇事血管实施治疗，不主张对非罪犯血管实施介入治疗。众多研究已表明，急诊PCI对非梗死血管实施支架术不仅急性期由于进一步造成凝血系统广泛激活，引发心血管事件发生率显著增加，而且远期由于血小板生长因子等过度表达导致的支架内再狭窄发生率也显著增加。

　　从策略层面而言还有第三种再灌注治疗方式，那就是溶栓和介入治疗的联合，即先溶栓，再根据溶栓治疗的临床结果，选择性冠脉介入治疗。曾几何时这种治疗策略曾被“打入冷宫”，而近年的循证医学依据表明其可能存在潜在的优势，因而又再次“闪亮登场”，部分学者称之为“优化的再灌注治疗”。

　　无论如何,冠脉介入治疗和静脉溶栓以及两者的联合等再通治疗手段各有优缺点,而且并不是互不相容的，心脏科医生需要根据患者和医疗单位的实际条件,实施个体化决策，为患者提供最优的治疗选择。