法洛四联症(TOF)是最常见的紫绀型心血管系统畸形，约占所有先天性心脏病的8%～12%，可能与染色体22q11微小缺失造成的圆锥间隔发育不良有关。由于TOF患者常合并染色体疾病及腭裂、唇裂、脊柱裂、食道闭锁等其他系统畸形，肺动脉狭窄严重的TOF胎儿出生后需立即干预 [1-4]。因此，孕期明确诊断可进行准确地产前咨询及围生期处理，对改善TOF的预后及提高生育质量具有十分重要的临床意义[5-6]。然而目前TOF的产前超声检出率仍较低，影响胎儿的预后[2,7]。上海儿童医学中心1998年6月至2012年8月间，经胎儿核磁共振(MRI)及产后超声心动图检查证实为TOF的共36例，本文回顾性分析其产前超声心动图诊断情况，并对漏、误诊原因进行分析，旨在提高TOF产前超声诊断的正确率。上海儿童医学中心心脏超声诊断中心张玉奇

1 资料与方法

1.1 一般资料  经胎儿MRI及产后超声心动图诊断为TOF的36例患者为研究对象，胎儿超声心动图检查时胎龄20～36周，平均(27.3±4.2)周，孕妇年龄21～36岁，平均(26.3±4.5)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 产前超声诊断 采用PHILIPS 公司的SONOS 5500、iE33彩色多普勒超声心动图仪，S4、S8、S8-3、S5-1、C5-1探头，探头频率1.0～8.0MHz。孕妇取仰卧位，暴露腹部，探头在孕妇腹部表面进行系统扫查。按照胎儿整体检查程序及胎儿心脏顺序分段诊断法，判断胎儿方位、心脏位置、心房位置及心室位置，分析心房、心室及大动脉的连接关系，并观察房、室间隔有无缺损，有无腔、肺静脉回流异常，最终建立诊断[8]。重点显示下列结构：①四腔心切面：观察心、胸及各心腔的比例，心脏的位置、心尖的朝向及心轴的夹角；卵圆孔是否开放及卵圆孔瓣的朝向；室间隔回声有无中断；房室瓣的形态及功能。②左右心室流出道切面：观察两者是否呈十字交叉；测量主、肺动脉内径，彩色多普勒可观察主动脉和肺动脉瓣口的血流信号及频谱特征。③三血管切面：判断肺动脉、主动脉、上腔静脉大小及排列关系，彩色多普勒可观察动脉导管弓和主动脉弓的血流有无异常。

1.2.2 胎儿核磁共振检查 产前超声诊断后24 h内16例患者行胎儿MRI检查。孕妇仰卧于MRI检查床上，使用GE Echospeed 1.5T 磁共振仪(8通道心脏线圈)及Philips Achieva 1.5T磁共振仪(16通道SENSE-XL-Torso线圈)，进行二维快速平衡稳态进动序列和单激发快速自选回波序列扫查[9-10]，并建立诊断。

1.2.3 产后超声心动图检查 36例胎儿产后均在我院行常规经胸超声心动图检查，按照心脏超声顺序分段诊断法建立诊断[11]。

2 结果

2.1 超声征象 超声心动图检查主要的超声征像为主动脉骑跨、对位不良型室间隔缺损、肺动脉狭窄。①四腔心切面：36例患者均表现为左右心基本对称，心胸比基本正常(图1,2)，6例患者显示右心室稍肥厚；35例患者该切面显示室间隔完整，仅1例合并完全性房室间隔缺损患者显示房室通道型室缺；13例患者显示三尖瓣返流。②左心室流出道切面：35例患者均显示对位不良型室间隔缺损；主动脉增宽，骑跨于室间隔上，呈特殊的“喇叭口征”(图3)；1例胎儿未能显示左心室流出道切面。③右心室流出道切面：29例显示肺动脉瓣狭窄，总干及分支发育不良；4例合并肺动脉瓣缺如的患者显示肺动脉瓣环小，肺动脉总干及分支扩张；多普勒超声心动图检查仅发现5例患者肺动脉血流速度增快，4例合并肺动脉瓣缺如的患者存在大量返流(图4，5) ；2例诊断肺动脉发育正常，1例胎儿未能显示右心室流出道切面。④三血管切面：显示肺动脉、主动脉、上腔静脉排列顺序正常，31例未合并肺动脉瓣缺如的患者均显示肺动脉狭窄，呈典型的“？”征(图6)；1例胎儿未能显示三血管切面。

2.2 超声诊断情况 与胎儿磁共振及产后超声检查结果对照(图7，8)，36例患者中产前超声诊断正确31例，占86.1%；误诊4例，占11.1%，其中2例超声诊断为室间隔缺损，2例误诊为右室双出口；漏诊1例，占2.8%，该例孕20周仅显示四腔心切面，流出道切面及三血管切面未能显示而诊断为正常胎儿，孕36周复查超声心动图检查时明确诊断。产后超声心动图检查发现3例合并多发性肌部室间隔缺损，1例合并冠状动脉畸形(左冠状动脉左前降支起源于右冠状动脉)，产前超声均未作出诊断。

2.3 合并畸形 TOF胎儿最常见的合并畸形有三尖瓣返流13例(36.1％)、主动脉瓣返流6例(16.7％)、肺动脉瓣缺如4例(11.1%)、右位主动脉弓4例(11.1%)、左侧上腔静脉残存3例(8.3%)、房室间隔缺损1例(2.8%)等。

3 讨论

TOF主要病理改变为对位不良型室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄及右心室肥厚。由于胎儿时期体循环血流主要来自右心系统，肺动脉狭窄、室间隔缺损及主动脉骑跨导致的心室内右向左分流并不影响胎儿整体发育；妊娠早、中期右心室肥厚表现不明显，此时四腔心切面往往显示两侧心室对称，室间隔完整，容易漏诊。孕期肺动脉狭窄严重者可因右心室后负荷较重而出现继发性右心室肥厚。本组仅6例显示右心室稍肥厚，1例孕早期因四腔心切面正常，未进行详尽的超声心动图检查而误诊为正常胎儿；孕36周因右心室明显肥厚而进行详尽的产前超声检查，发现室间隔缺损、主动脉骑跨及肺动脉狭窄而诊断为TOF。表明四腔心切面虽然是产前超声筛查的最基本切面，也是部分基层医院产科超声产前筛查的唯一切面，虽然能显示心脏的大部分结构，但不能显示流出道情况，对TOF等圆锥动脉干畸形胎儿的诊断价值较小[1,12]。

国际妇产科协会规定孕中期常规筛查的心脏切面为四腔心切面、流出道切面和三血管切面，认为通过四腔心切面产前诊断先心病的敏感性及特异性分别为81%和100%，可以筛查约2/3的心血管畸形；而通过流出道和三血管切面可以补充显示心室大动脉连接关系，有助于诊断圆锥动脉干等畸形；三个切面联合应用先天性心脏病的检出率达85%以上[2]。本组35例患者在左心室流出道切面显示对位不良型室间隔缺损及主动脉骑跨，并能够判断主动脉的骑跨程度；33例在右心室流出道切面均显示出肺动脉狭窄，结合彩色及频谱多普勒超声，可进一步判断肺动脉狭窄程度及返流程度。表明左、右心室流出道切面是诊断TOF的最关键切面。

肺动脉狭窄是TOF的最重要病理表现，由于胎儿时期右心系统占优势，肺动脉压力高，轻度的肺动脉狭窄在肺动脉内往往测不到高速血流，仅凭彩色及频谱多普勒超声判断容易漏诊。本组2例TOF患者超声心动图检查时由于胎儿肺动脉瓣装置细小，对肺动脉瓣的启闭活动显示不清，不能明确肺动脉瓣狭窄的存在，仅诊断为室间隔缺损。但回看录像发现在三血管切面上，虽然肺动脉、主动脉、上腔静脉的排列位置顺序正常，但肺动脉均小于主动脉内径，正常的V字征消失，而呈“？”征[13]。提示三血管切面在判断肺动脉是否狭窄上具有直观性强的优点，当肉眼发现肺动脉可能小于主动脉时，应仔细测量二者的内径。三血管切面还可判断是否有左侧上腔静脉残存，结合气管的位置判断是左位主动脉弓还是右位主动脉弓等，是四腔心切面及心室流出道切面的重要补充。

由于右室双出口与TOF均存在室间隔缺损及主动脉骑跨，容易误诊。一般认为如果主动脉前壁与二尖瓣前瓣间呈纤维连接多为TOF，二者间呈肌性连接多为右心室双出口。由于孕期胎儿心脏结构细小，再加上体位多变等，胎儿期鉴别有一定困难。本组2例TOF胎儿产前误诊为右室双出口，逐帧回看录像发现左心室流出道切面显示主动脉瓣与二尖瓣前瓣间圆锥连接不明显，鉴别有一定困难。

胎儿时期右心系统占优势，由于肺动脉压力高，常出现生理性返流，并且具有返流束短小、细窄、持续时间短等特点[5]。本组患者中13例合并不同程度的三尖瓣返流，但瓣装置并无明显改变，生后也无明显加重，考虑是右心室流出道梗阻造成右心室压力增高所致。但近期有研究表明孕早期出现三尖瓣返流与先心病的发生有关，联合颈后透明层增厚及静脉导管血流出现的逆向A峰，可提高先心病的检出率[14]。提示应重视孕期的三尖瓣返流，并对三尖瓣装置进行详细的评估，判断三尖瓣返流的性质及其是否合并其它心血管畸形。

肺动脉瓣缺如是一种少见的先天性心血管畸形，常合并于TOF，约占2.4%到6.3%，胚胎发育机制不明，过去认为是胚胎发育期动脉导管缺如所致。而近期有研究发现部分孕早期肺动脉瓣缺如胎儿动脉导管保持开放，且常出现严重的心功能不全而死亡；孕中晚期则出现动脉导管闭合，临床上则误认为是动脉导管缺如[15]。本组36例TOF患者中4例合并肺动脉瓣缺如，占11.1%；超声检查均未发现动脉导管开放，可能与本组均为孕中晚期患者，开放的动脉导管均已闭合有关。提示动脉导管缺如可能不是肺动脉瓣缺如的必备条件，仅是肺动脉瓣缺如的临床征像。

TOF患者常合肌部室间隔缺损及冠状动脉畸形，在产后超声检查及心血管造影检查中报道较多。由于右心室占优势，肺动脉压力高，心室水平双向细小的分流常不能显示，容易漏诊肌部室缺。由于冠状动脉细小，再加上超声不能显示冠状动脉走行全貌，超声检查容易漏诊冠状动脉畸形。本组36例胎儿，3例合并肌部室间隔缺损，1例合并冠状动脉畸形，均漏诊，表明超声探头分辨率虽然有一定提高，但胎儿超声检查仍然有一定的局限性，检查者应提高警惕。

基于以上结果，本研究认为：联合应用四腔心切面、心室流出道切面及三血管切面，根据对位不良型室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄等征像，超声心动图可比较准确地诊断胎儿TOF，但容易漏诊肌部室间隔缺损及冠状动脉畸形，与右室双出口鉴别困难。本研究存在的不足：①病例数较少；②仅与胎儿MRI及产后超声检查结果对照，未能与手术或病理解剖诊断对照，结果可能有一定的偏倚。今后将扩大样本量，行进一步的深入研究。