一、概述：

　　腐蚀性食管瘢痕狭窄常常是误服酸、硷等化学物品灼伤所致，误服腐蚀剂后，立即引起口唇、咽部、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛，并有反射性呕吐，吐出物常带血性。若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道，可以出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可以出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下。因为不能进食，可以出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等，小儿生长发育受到影响。北京安贞医院胸外科张志泰

　　吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常常不只限于食管，还可以包括口咽部、喉部、胃或十二指肠。食管化学灼伤的严重程度，取决于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间，通常腐蚀剂与食管三个解剖生理狭窄段接触 ㈠  灼伤的病理一般分为Ⅲ度：

　　    I度：食管粘膜表浅充血水肿，经脱屑期后7～8天而痊愈，不遗留瘢痕。

　　    Ⅱ度：累及食管肌层，急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3～6周内发生肉芽组织增生，以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。

　　    Ⅲ度：食管全层及其周围组织凝固坏死，可以导致食管穿孔和纵隔炎。

　　    ㈡  灼伤后病理过程大致可分为三个阶段：

　　第一阶段：伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死，常出现早期食管梗阻症状。

　　第二阶段：约在伤后1～2周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。梗阻症状常常可以减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续3～4周。

　　第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可进行数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。

　　二、早期处理：首先要保持呼吸道通畅，必要时气管切开；尽快建立静脉通道；积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。立即口服植物油或蛋白水，甚至可以吞咽生理盐水或清水以稀释腐蚀剂，保护食管和胃粘膜。以往用弱酸溶液或弱碱溶液中和腐蚀剂的做法有很大争议，因为化学反应产生的热可以造成再度损伤，不仅无益，反且有害。适当应用肾上腺皮质激素和抗菌素，可减轻炎症反应、预防感染、纤维组织增生及瘢痕形成，但是对疑有食管、胃穿孔者应该慎用激素。能进食时尽早进食，以维持消化道通畅。

　　三、食管扩张：损伤较轻、狭窄食管较短的患者，在灼伤后2～3周食管急性炎症、水肿开始消退后可以进行球囊、食管探条扩张，或采用吞线经胃造瘘口拉出、牵引扩张子顺向或逆向循环式扩张，每周或每两周扩张一次，直至进食满意，大部分病人可以治愈。但是食管扩张需要定期重复进行。

　　四、食管支架：没有手术条件的恶性食管狭窄，可以选择食管支架，缓解进食困难，改善生活质量，而且给食管穿孔的患者，置入带膜支架可以封闭瘘口缓解症状。【[3]】不过，对于食管良性狭窄，特别是腐蚀性狭窄，支架治疗效果很差，常常引起严重胸痛、反流、支架移位、食管穿孔等等问题，这些问题在恶性肿瘤患者身上常常被忽略。而且因为支架刺激，可以引起肉芽增生，再狭窄率高达40％～50％，甚至更高。【[4]】【[5]】我院治疗的近百例食管良性狭窄中，8例是曾经在外院置入支架后再度狭窄的患者，肉芽组织从支架网眼中生长进入食管管腔，即便是使用带膜可回收支架的患者，仍然在支架近端形成斑痕性组织增生狭窄，支架无法取出，手术中食管与周围组织紧密粘连，分离困难。腐蚀性食管狭窄置入支架后如果发生再狭窄，应该积极手术治疗重建消化道。即便再次置入支架还是只能短暂缓解症状，不能真正治愈，反而会使狭窄部位进一步向食管入口延伸，造成手术重建消化道治疗的困难。如果食管入口已经狭窄，就只能行咽底吻合重建消化道。因此我们认为食管腐蚀性狭窄患者不宜使用支架治疗。

　　五、手术治疗：严重食管狭窄或狭窄段较长、扩张效果不满意或再次出现狭窄，或者扩张过程中发生并发症，支架后再狭窄的患者，以及幼儿不能配合扩张时，进一步治疗都很困难，常常需要外科手术治疗，在狭窄部的上方将食管切断，将狭窄段食管旷置或切除，根据具体情况用胃、空肠或结肠与近端食管吻合重建消化道；移植的结肠采用升横结肠、顺蠕动时并发症较少；吻合部位多在颈部，狭窄部位高的患者需要行咽底吻合；上提胃或肠段的途径可经食管床、胸腔、胸骨后或胸骨前皮下，根据病人情况而定【[6]】。

　　㈠术前准备：

　　1、全身营养状况的调整非常重要，食管灼伤后均有不同程度的进食困难，尤其是合并食管支气管瘘的患者往往有较严重的营养不良、贫血和低蛋白血症，手术有相当风险，静脉补液输血或胃造瘘改善营养状况非常必要。我们的病例中有由于营养不良，术后发现巨大幼稚红细胞性贫血，伤口感染吻合口瘘，情况严重，经肌肉注射Vit B12、口服叶酸，伤口换药治愈。

　　2、术前食管造影对评估手术难易程度有较大帮助，尤其是狭窄段以上食管是否有扩张意义更大。食管狭窄梗阻后，上段食管扩张是代偿性功能改变，如果上段食管在造影时呈现扩张影像，说明上段食管已经恢复功能，如果不能扩张说明上段食管也已经受到损害，虽然狭窄不严重，但已经失去弹性，不能在此处勉强吻合，否则会再次形成狭窄。我们认为无狭窄段以上食管扩张的患者都应行咽部吻合。另外，食物在食管入口处总要稍稍停留，化学物品的停留易造成瘢痕狭窄，但食管造影有时不易发现，术中切断食管后要向上探察，如果食管入口处有狭窄应行咽部吻合。合并或怀疑食管气管瘘的患者可以用泛影普胺代替钡剂行上消化道造影，以避免呼吸道损伤。

　　3、食管灼伤的患者口咽部也常有损害，术前应行咽喉部检查，了解损伤程度。本组一例双唇瘢痕形成，上下唇之间仅能张开约1厘米，无法送入喉镜；另一例口腔灼伤后舌系带形成瘢痕，舌体活动困难，纤维支气管镜检查发现会厌灼伤瘢痕粘连。这两例均使用纤维支气管镜引导气管插管成功，解决了麻醉插管的困难。

　　4、术前三日进流质食物、晚间肥皂水灌肠一次，术晨清洁灌肠至清水为止的肠道准备有利于预防感染及相关并发症。

　　㈡手术时机的选择：

　　食管腐蚀性灼伤后粘膜水肿呈卡他性食管炎，继而组织坏死脱落形成溃疡，渗出和肉芽组织逐渐为纤维结缔组织所代替，形成食管瘢痕狭窄，一般认为该过程约需数周至数月，所以有学者强调必须等到受伤半年后再进行食道重建术。我们的经验是能够形成代偿性扩张的食管肯定是未形成纤维化瘢痕的食管，只要食管造影见到食管狭窄段以上扩张即可手术，不受时间长短的限制。本组狭窄以上食管最早出现扩张的一例是在伤后40天，另一例在伤后47天，手术及恢复均较顺利，随访情况良好。

　　㈢手术方式：

　　1、替代物的选择：空肠、胃、结肠均可以作为食管的替代物重建消化道。

　　⑴空肠代食管：由于空肠血管弓迂曲、盘绕，不易伸展，因此截取的长度有限，一般只能完成弓下吻合，因此较少使用。

　　⑵胃代食管：是较常用的术式，胃的血液供应丰富，易于吻合。如果胃的长度不够时，可以将胃作成顺行人工胃大弯管状胃，就能完成咽部吻合，只是手术操作较繁杂费时。胃代食管时一般须将瘢痕化食管切除，不切除的要将狭窄段食管腔内用0.5%-1%石炭酸涂擦后再将近端结扎，以避免双端均闭合的食管形成粘液囊肿，压迫心脏或穿破造成纵隔感染。另外，术后胃的消化功能会受到较大影响。

　　⑶结肠代食管：优点较多，①结肠血管结构恒定，血管弓明显、粗大，而且很长，结肠左动脉解剖位置变异较少，升支血管直径粗大，沿结肠走行，供血满意，可以保证有足够的长度行咽部吻合；②结肠自身患病率低于0.5%；耐酸、碱能力强；术后疾病少； ③不需要游离胃，不会损伤迷走神经，可保留自身胃正常位置和功能，对胃肠道消化功能影响小；④结肠分泌物的量较胃分泌物的量少，婴幼儿术后长期生存生活质量好，发生呕吐窒息的机会相对较少。本组两例胃代食管咽部吻合，术后呕吐窒息死亡。⑤截取部分结肠段后不影响剩余结肠功能。

　　游离结肠最好采用结肠左动脉供血，升横结肠顺蠕动，有利于食物的排空；如果血管弓发育异常，也有医生采用结肠逆蠕动方式，但是吻合口瘘的发生率较高，应该尽力避免使用逆蠕动[[7]]。食管、结肠口径相差较多时可以采用食管斜切口、或纵行剪开食管扩大开口的方法，确保粘膜对粘膜吻合，以减少吻合口狭窄。截取结肠后近、远端结肠对端吻合，并缝合肠系膜避免内疝引起肠梗阻。

　　缺点：结肠清洁准备较繁杂，颈及腹部切口感染率较高，应该采取术前三日口服甲硝唑，3次/日，连续三日晚间肥皂水灌肠、术晨彻底清洁灌肠、术间橡皮套保护结肠断端、甲硝唑液冲洗伤口等措施，减少伤口感染。

　　2、吻合部位：替代物与食管可以在弓上、颈部、咽部吻合，其中颈部吻合较常用，也较为安全，即使发生吻合口瘘，亦易于处理，经换药治疗多可以治愈。

　　颈段食管瘢痕化较重与周围组织粘连解剖困难时，可以先显露气管软骨环，再仔细解剖食管。需咽部吻合时可切断甲状腺峡部，将甲状腺左叶与气管分离牵向外侧，保留甲状腺上下极血管，保护喉上神经、喉返神经，纵行剪开咽下缩肌，行下咽部吻合【[8]】。也可将甲状软骨上角部分切除便于与梨状窝吻合。行咽底吻合时必须确保食管入口与替代物吻合，不能仅将替代物吻合在梨状窝，而结扎食管入口，必然会造成食管瘘、纵隔脓肿。

　　     3、替代物上提路径：当用空肠替代食管时，由于空肠血管弓长度所限，一般只能经胸腔或食管床行弓下或弓上吻合；用胃或结肠替代食管时，如果已经开胸切除食管，可以经胸腔、食管床将胃或结肠上提与食管吻合；如果旷置食管，可以不开胸，经胸骨后隧道将游离胃上提至颈部或咽部吻合。结肠经胸骨后隧道与颈段食管或咽部吻合时要经过胃后方、小网膜开孔上提。还可以用胸骨前皮下隧道上提替代物，但是影响美观，而且对患者心理压力较大，较少采用。

　　    胸骨后隧道分离是否合适会影响手术效果，做隧道时应注意请麻醉师控制气道压力，使双肺轻微萎陷，以免损伤胸膜，开通隧道后以3厘米宽，1厘米厚的纱布带填塞隧道，这样即便胸膜有小的破口，也可避免大量气体进入胸腔。用填充的纱布带引导结肠至颈部，可避免胸骨后的纤维索条压迫结肠血管弓影响血运。

　　4、瘢痕狭窄食管的处理：

　　    ⑴开胸切除瘢痕化食管：由于化学性灼伤瘢痕化食管往往与周围组织紧密粘连，手术解剖必须仔细、谨慎，避免损伤周围组织，而且需要仔细止血。

　　    ⑵拔脱狭窄段食管：曾经有学者采用食管拔脱方法，但是由于化学性灼伤瘢痕化食管往往与周围组织紧密粘连，操作困难，误伤、出血风险较大，目前已经很少有人使用。

　　    ⑶旷置狭窄段食管：不解剖已经瘢痕化的食管，仅游离颈段食管切断，远端管腔用石炭酸腐蚀后结扎，留置在纵隔内，可以避免因解剖瘢痕化的食管造成的创伤及出血，而且不用开胸，对心肺功能影响小。

　　5、并发症处理

　　⑴术前合并食管支气管瘘的处理：术前应行纤维支气管镜检查，了解瘘口大小及瘘口周围肉芽组织的阻塞状况，如阻塞较重应作适当处理，本组一例术前经纤支镜激光治疗，将阻塞支气管的肉芽组织汽化，以免术后影响排痰出现肺不张。重建食管并闭合瘢痕化的原食管，食管支气管瘘均能自行愈合。

　　    ⑵术后并发症处理：

　　    ①伤口感染：由于消化道手术为非无菌手术，所以伤口有被污染的可能，术中应该注意无菌操作，术后颈部伤口留置引流条，如果感染需要尽早开放引流，彻底清除线头，每日换药。

　　    ②吻合口瘘：食管术后吻合口瘘是严重并发症[[9]]，胸内吻合口瘘死亡率较高，而颈部吻合口瘘、尤其是结肠代食管颈部吻合口瘘发生率虽然很高，但是能够经过换药痊愈。换药要注意充分引流的同时避免纱条填塞过紧，防止造成吻合口狭窄。

　　    ③结肠坏死：发生原因主要是结肠供血发生障碍，可以发生在术后早期，往往是供血血管扭转、截断造成；也可以发生在术后数天，往往是由于供血血管牵拉过紧、血流缓慢、血栓形成而引起的。结肠坏死可以表现为低血容量、气胸、胃肠减压出现血性液体、体温升高、胸片纵隔影增宽、伤口感染、使用泛影普胺造影可以发现结肠影像不规则、甚至有造影剂外溢。如果发生移植结肠坏死，只能清除坏死结肠，用胃代食管重建消化道。

　　    ④吻合口狭窄：是较常见的并发症。可以使用球囊或探条扩张[[10]]。

　　    ⑤呕吐窒息：偶尔发生的一种严重并发症，可以造成死亡，主要发生在胃代食管的患儿中，由于胸腔内是负压，进食后食物留存在胸腔胃内，当患儿哭闹时胸内压增高，食物反流进入口腔，再误吸进入呼吸道，可以造成窒息，抢救不及而死亡。

　　    ⑥游离段结肠过长；游离结肠不应过长，尤其是供血动脉以远的结肠更不能过长。过长的移植结肠会造成食物存留、结肠扩张、排空障碍。本组一例患者，1990年因食管灼伤狭窄在某医院行结肠代食管术，2008年出现进食不畅、反复肺部感染症状；切除多余、过长、扩张的结肠后症状改善。

　　    结肠代食管术(esophageal replacement with colon, ERC)手术操作复杂，术后近期并发症和死亡率高，迄今未能被医学界所广泛接受。近年来，国外文献对此手术适应证有所拓宽，手术技术有所改进，故结肠代食管术的病例数逐步增加，占同期代食管病例数的10%～18.5%【[11]】。经广泛调查统计，接受ERC术后长期生存率和生活质量比以其他脏器代食管者为优【[12]】，这是该手术病例数逐渐增加的主要原因。

　　    以往ERC的适应证主要集中于：(1)婴幼儿、青少年患食管良性病变，术后生存期长，要求能保持良好的食管功能；(2)患食管良、恶性病变，既往胃已被切除，或胃已患疾病，或需将自身胃保留于原来位置者【[13]】。近年来的研究【[14]、[15]、[16]】已将ERC适应证扩大应用于：食管癌、食管瘢痕狭窄、食管闭锁、食管气管瘘、食管破裂，巨食管症、重症反流性食管炎并发出血、食管多发性憩室以及用胃或其他脏器替代食管术后遭致失败者。

　　参考文献：

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　　[2]毛斌 张志泰食管腐蚀性灼伤的治疗（综述） 心肺血管病杂志,1996,15:18

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　　[6]吴天锡 彭霭璇姜捷 食管碱性腐蚀伤瘢痕狭窄处理 中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:181

　　[7] 程帮昌 昌盛黄杰 结肠代食管术中结肠血管结构的研究 中华医学杂志,2006,86:1453-1456.

　　[8]屠规益 颈段食管癌根治术中的高位吻合技术中华耳鼻喉科杂志, 1995,30:114

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　　[16]Pavliuk AD, Babliak DF, Zagorodnii OV. Colonic esophagoplasty in the treatment of postburn esophageal stricture. Klin Chir, 1994,10:20-23.