糖尿病患者很容易发生下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。尤其见于老年或因各种原因长期卧床的患者。存在于膝以上的血栓易合并PE，小腿部的血栓发生PE的风险较低，但有可能发生血栓后综合征。因此，应重视早期诊断，做好预防工作非常重要。西安交通大学第一附属医院内分泌科崔巍

　　一、临床诊断

　　1．临床预测VTE可能性的方法
  由于单纯应用个体的临床特征诊断VTE的准确性较差，迄今为止，多个临床研究证实了Wells预测法的有效性（见表1和表2）。但应注意，没有并发疾病年龄较小者和有VTE病史的患者应用Wells预测法的预测价值较高。老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。
          表1 WELLS深静脉血栓的临床评分

　　临床特征

　　分值

　　肿瘤

　　1

　　瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定

　　1

　　近期卧床>3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术

　　1

　　沿深静脉走行的局部疼痛

　　1

　　全下肢的水肿

　　1

　　与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）

　　1

　　局限于有症状腿部的指凹性水肿

　　1

　　浅静脉的侧支循环（无静脉曲张的情况下）

　　1

　　DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大

　　-2

　　临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
            表2  WELLS肺栓塞的临床评分

　　临床特征

　　分值

　　既往PE或DVT病史

　　1.5

　　心率>100次/分

　　1.5

　　近期外科手术或制动

　　1

　　DVT的临床表现

　　1

　　诊断为其他疾病的可能性小于PE

　　1

　　喀血

　　1

　　肿瘤

　　1

　　临床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。
2．联合应用D-dimer和Wells评价法
DVT风险低、D-dimer阴性的患者在3个月内 DVT的发生率仅为0.5％，临床上无需再做进一步的影像学检查。DVT的可能性为中度和高度但D-dimer为阴性的患者3个月DVT的发生率分别为3.5％和21.4％。D-dimer对于没有合并疾病、年龄较小的患者，或无VTE病史，或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。但老年合并有其他疾病的患者若D-Dimer阴性不足以排除VTE。

　　二、影像学检查
1．下肢静脉超声检查
建议根据Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查，但超声检查小腿部位血栓的敏感性低，阴性结果不能除外血栓的存在。怀疑小腿部静脉血栓但超声阴性、肢体近端DVT或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影。使用造影剂的静脉造影是最准确的诊断方法。
超声诊断有血栓症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性是89％～96％，特异性是94％～96％。超声诊断无症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性较低，仅为47％～62％。各研究对超声诊断有症状患者的小腿部血栓的敏感性有差异，在73％～93％之间。无症状的患者敏感性在50％左右。 
2．中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查，包括通气灌注扫描（V/Q）、多排螺旋CT或肺动脉造影。 
系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为66％～99％，特异性为89％～98％。Segal等进行的系统回顾仅分析了前瞻性研究，而且以肺动脉造影作为对照，其敏感性的范围更大，为45％～100％，特异性为78％～100％。对这些证据的解释存在争议，一方面是作为参照的检查手段不同，另一方面是由于所分析的文献落后于CT技术的进步。有的研究报告，螺旋CT诊断PE的敏感性可达90％，特异性高达95％。但最近有两项系统回顾发现，对于高度可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE的诊断。因此，对于PE可能性大但CT阴性的患者，需要单次或序列的超声评价下肢静脉或肺动脉造影。

　　
三、治疗

　　在控制好血糖，血压，血脂等多重危险因素的同时，进行如下相应治疗。
    

　　1. 低分子肝素钙和普通肝素

　　目前的证据一致表明，低分子肝素（LMWH）作为DVT的初始治疗优于普通肝素，特别是降低死亡率和出血风险，因此建议应用LMWH作为DVT患者的初始治疗。而对于PE患者，肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗，因为二者的有效性相似。但也要注意，LMWH起效快、治疗效果稳定，而应用普通肝素有可能过度治疗或治疗不足的情况。两种药物均可导致的肝素诱导的血小板减少症，而LMWH引起的抗体形成的可能性更小。
 

　　2．弹力加压袜
建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征，在诊断为近端DVT后的1个月时应用，一直用至确诊后1年。
血栓后综合征一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位水肿、疼痛和不适。有3项随机研究评价了加压弹力袜预防血栓后综合征的有效性，有2项在诊断后1个月内开始应用。随访时间都在5年以上，均显示了弹力加压袜可使血栓后综合征发生的相对风险降低50％以上。
 

　　3．妊娠妇女
对于妊娠妇女的VTE的抗凝治疗，目前没有足够的证据。妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险是0.5～3/1000人。由于目前没有足够的证据指明如何在妊娠期间治疗VTE，因此指南建议医生应注意避免使用维生素K拮抗剂，因为该药物可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血有关。普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血。
 

　　4．抗凝治疗的时间和强度
由于一过性的危险因素导致的VTE，抗凝治疗应坚持3～6个月；复发性的VTE患者的抗凝治疗时间应在1年以上。虽然目前对于特发性或复发性的VTE抗凝治疗时间尚无明确的定论，但有延长治疗时间有进一步获益的证据。目前最长的治疗时间是4年，更常时间的抗凝治疗时间的风险/获益比不详。临床医师应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益、风险和患者的选择。在抗凝强度上，长期常规抗凝（INR, 2.0～3.0）优于低强度抗凝（INR, 1.5～2.0），两种方法的出血的发生率相似。但指南也指出，在临床上约19％的患者由于并发症、依从性差或其偏好等原因停用了抗凝治疗，加强宣教、指导和随访很重要。
 

　　5．LWMH和口服抗凝药物的选择
在有选择性的患者中，LWMH安全有效；肿瘤患者应用LWMH优于口服抗凝药物。通过口服抗凝药物调整INR困难的患者应选择LWMH治疗。
 

　　6．深静脉滤器
一项随访时间为2年的单中心随机试验发现，与抗凝治疗相比，置入滤器的患者有症状PE的发生率轻度下降，但DVT复发明显升高。另一项随访5年的观察性研究也发现，在校正与VTE复发有关的危险因素后，置入滤器没有明显降低PE的发生率，明确为PE的患者发生DVT的相对风险却增加2倍。有鉴于此，指南在这一方面没有推荐意见。
 

　　7．经导管溶栓治疗DVT
仅有1项小规模的随机研究观察了经导管溶栓治疗髂股静脉DVT，6个月后，溶栓组通畅率较高。其他研究都是观察性研究或病例报告，因此这方面的证据也不充分。

　　8. 抗感染

　　若下肢合并感染，先做血培养或局部有伤口分泌物培养，给予相应的抗菌治疗。