动 脉 栓 塞 症

　　动脉栓塞是指血栓或其他在在血管内形成或进入血管系统的异物成为栓子，随着血流运动，停顿在口径相当的动脉内，骤然造成血流障碍，使受供应的组织产生缺血甚至坏死。近90%以上的动脉栓塞来源于心腔的血栓栓子，嵌塞在腹主动脉末端及其远端的下肢动脉。特点是起病突然，症状明显，进展迅速，愈后严重。临床上分为周围动脉栓塞和内脏动脉栓塞。运城市中心医院血管外科王国涛

　　据Cranley631例689次动脉血栓摘除术的分析，急性动脉栓塞发病男女均等，平均发病年龄为68岁（女）和60岁（男）。90%血栓来自心脏，其中房颤病史占95%，冠心病85%，心肌梗死16%及风湿性心脏病7%。血栓栓塞最常见的部位依次为：股动脉、髂主动脉、腋动脉。

　　【诊断】 

　　1. 病史：伴有器质性心脏病、动脉硬化、尤其是心房纤颤、近期发生心肌梗塞或腹主动脉瘤的患者；

　　2. 临床表现：取决于栓塞部位和侧枝循环是否开放，急性动脉栓塞在没有侧枝循环代偿的情况下将导致急性肢体缺血征象：即“5P征”

　　（1） 突发的脉搏消失（Pulselessness）

　　（2） 疼痛（Pain）

　　（3）苍白寒冷（Pallor）

　　（4）感觉异常（Paresthesia）

　　（5）运动障碍（Paralysis）

　　24小时后远端指趾脱水干蟆⑺庖形成、瘀斑，最终发生坏疽。

　　3. 通过以下特点判断栓子阻塞部位：

　　（1） 最初疼痛部位

　　（2） 正常脉搏消失和皮肤色泽温度改变的平面

　　（3） 肢体循环紊乱的范围

　　（4） 栓子易于停留在动脉分叉处

　　（5） 多普勒超声检查能精确可靠地诊断出栓塞部位；

　　4. 多普勒血流仪和各种容积描记仪进行动脉波形描记能正确地显示动脉搏动强度和消失部位，在栓塞近断，动脉搏动增强；

　　5. 动脉血管造影是诊断血栓形成和判断位置的最准确方法，但具有创伤性。 

　　【鉴别诊断】

　　1．急性动脉血栓形成：与动脉栓塞相似，但治疗的方法不同，鉴别诊断很重要。

　　（1）动脉本身有病变，多数是动脉硬化，尚有动脉炎和动脉瘤等造成动脉管腔狭窄，在此基础上发生急性动脉血栓形成；

　　（2）发病年龄较高，往往有动脉粥样硬化的高危因素及其他部位动脉粥样硬化的临床表现如冠心病、卒中等；

　　（3）可以有长期患肢动脉供血不足的症状，如麻木感、畏寒、间歇性跛性行等，检查患肢，可有长期循环功能不良的表现，如脱毛、趾（指）甲畸形、皮肤干燥过于光滑、汗毛减少、趾（指）跖掌面脂肪退化、肌肉消瘦萎缩、肢体干性溃疡、静脉充盈时间延长、缺乏反射性血管扩张；

　　（4）起病不如动脉栓塞急骤，患肢分界平面比较模糊；

　　（5）化验血胆固醇往往升高，普通X线摄片上有动脉壁钙化斑，血管造影可明确诊断。

　　2．急性深静脉血栓形成：

　　（1） 以水肿、发绀为主；

　　（2） 动脉搏动存在，浅静脉扩张；

　　（3） 患肢疼痛在小腿部沿大腿内侧股静脉附近，并延及腹股沟部，呈压痛；

　　（4） 严重的深静脉血栓形成发生股青肿时，也可因肢体肿胀和动脉强烈痉挛造成动脉搏动消失、患肢急性疼痛；

　　（5） 详细的病史、细致的体格检查结合辅助检查在病程演变过程中作出鉴别诊断。

　　3． 动脉夹层动脉瘤：急性主动脉夹层动脉瘤有时会发生突然的肢体缺血，脉搏消失和急性缺血的其他表现，此类患者都有高血压、剧烈胸背痛、苍白大汗等，胸片上纵隔增宽，CT、MRI可协助诊断。

　　4．神经性紊乱：有些患者，急性缺血表现为神经方面的症状，如肢体麻木、下肢软弱无力、感觉丧失等，应与原发性神经性紊乱及其他神经系统疾病相鉴别。

　　【预防与治疗】

　　一．急性动脉栓塞

　　一旦诊断确定，紧急处理的原则是既要解除肢体急性缺血，又要同时治疗一系列心血管疾病等。

　　（一）非手术治疗：

　　1．一般处理  卧床休息，患肢体位比心脏平面稍低，观察生命体征；

　　2．抗血小板聚集

　　适应症：

　　。缺血性心脏病，缺血性脑血管病

　　。静脉血栓形成

　　。心脏瓣膜病和人工心脏瓣膜

　　。动脉血栓形成

　　。各种血管插管术支架术及介入治疗后可能发生血栓闭塞的情况

　　。动脉搭桥术后移植血管再闭塞

　　。周围血管的动脉闭塞性疾病

　　。血小板功能亢进性疾病和高凝状态如：糖尿病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性硬化、雷诺氏病等

　　常用药物

　　。阿斯匹林

　　。潘生丁

　　。消炎痛

　　。噻氯吡啶

　　。氯吡格雷

　　。西洛他唑

　　3．抗凝治疗  

　　急性期应全身肝素化，首次剂量50-100u/kg，维持静脉肝素化使凝血时间保持在正常的一倍即16-24秒，或活化的部分凝血时间（APTT）保持在50-70秒，持续3-5天。

　　之后加用双香豆素衍生物口服3-6个月，使凝血酶原时间（PT）延长至正常对照的1.3-1.5倍（25-30秒），即国际标准化比值（PT-INR）在2.0-3.0之间。

　　4．溶栓治疗

　　适应症：

　　。动脉硬化基础上急性血栓形成

　　。晚期急性肢体动脉栓塞不能取栓者

　　。位于末梢动脉中的小栓子或继发血栓

　　。动脉搭桥术后移植血管再闭塞

　　禁忌症

　　。凝血障碍疾病、低凝状态、出血性疾病

　　。新近行心肺复苏者

　　。三个月内发生过消化道大出血、出血性卒中

　　。大手术5天之内有广泛创伤

　　。肝肾功能不全，高血压³27/16kPa

　　。感染性心内膜炎

　　。新近形成的肺结核空洞

　　。妊娠期

　　。年龄大于70岁

　　。对溶栓剂过敏者

　　用法与用量

　　（1）链激酶（SK）：

　　首剂：25-50万u入5%葡萄糖或生理盐水100ml内，30分钟内滴完，

　　或100万u入5%葡萄糖100ml内，60分钟内滴完。

　　维持用量：10万u/小时连续静脉点滴18-24小时，以后每天60万u入5%葡萄糖250ml内，6小时滴完，连续3-7天。

　　简化方法：首剂后每24小时给药25万u静脉点滴连续3天。

　　介入给药：导管插入血栓部位将血栓破碎，并反复注如入链激酶直到血栓溶解，给药总量4000-18000u。

　　（2）尿激酶

　　首剂：25-50万u入5%葡萄糖或生理盐水100ml内，10分钟内滴完，

　　或40-80万u入5%葡萄糖100ml内，60分钟内滴完。

　　维持用量：10万u/小时连续静脉点滴18-24小时，以后每天50-100万u入5%葡萄糖250ml内，6小时滴完，连续3-7天。

　　介入给药：反复注如入尿激酶直到血栓溶解，给药总量20万u。

　　（3）克栓酶（Batroxobin）

　　首剂：10BU加入250ml生理盐水内静脉点滴1小时以上

　　维持用量：5BU隔天一次，疗程1-3周。治疗慢性溃疡时可延长到6-8周。

　　（4）抗栓酶（Svate）:用药前应先皮试

　　首剂：2-3u入生理盐水20ml内，静脉注射10分钟，

　　继后用2u溶于生理盐水250ml缓慢静脉点滴2-3小时，

　　6小时后再用1u静脉点滴。

　　第二天： 2u一日两次缓慢静脉点滴

　　从第三天起： 1u一日一次静脉点滴，疗程2周

　　（5）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）    

　　首剂：体重³65kg者，总量100mg。10 mg 冲击疗法，2分钟注射，以后50 mg /1h，20 mg /1h， 20 mg /1h 3小时后达100mg。

　　体重<65kg者，总量按1.25mg/kg计算。

　　AACT10mg

　　或40-80万u入5%葡萄糖100ml内，60分钟内滴完。

　　           同时需静脉肝素化持续2-3天，标准是：

　　维持凝血时间在正常的一倍即16-24秒

　　或部分凝血活酶时间（PTT）在对照值的2倍

　　或活化的部分凝血时间（APTT）保持在50-70秒

　　或活化的凝血时间（ACT）在对照值的2倍。

　　4． 血管扩张剂和其他药物治疗

　　a受体阻断剂  妥拉苏林、酚妥拉明、苯苄胺、氢化麦角碱

　　b受体兴奋剂  苯氧丙酚胺、苄丙酚胺

　　直接作用于血管平滑肌药物  烟酸、罂粟碱、环扁树酯、双苯氮卓、己酮可可碱

　　钙拮抗剂

　　前列腺素类

　　5．中医中药

　　（二）手术治疗原则

　　1．争取在肢体坏死以前摘除血栓；

　　2．立即注射肝素抗凝，以防在栓子的远炔课恍纬裳栓；

　　3．栓子远榷脉管径的变细是管壁正常张力对脉压降低的生理效应，并不是以往解释的反射性动脉痉挛，因此没有必要进行相应的腰交感神经阻滞及扩血管治疗，扩血管药物在肝素抗凝治疗中容易引起出血；

　　4．Fogarty气囊导管是摘出血栓的首选工具；

　　5．栓塞时间的长短，并不是决定手术指偷闹饕因素，因为有动脉栓塞后数天或数星期后手术成功摘出血栓的病例报道；

　　6．栓子远端血栓形成可以是多发性间断性的，因此血栓远端动脉内逆向出血可以来自动脉侧支，并不能排除远端动脉多发性间断性血栓形成的可能；

　　7．术后患者应接受终身抗凝治疗。

　　血栓摘出手术有效率为74%、截肢率为7.6%、死亡率为22%。死亡患者的69%死于心脏病，10％死于卒中。

　　二．急性动脉血栓形成

　　动脉血栓形成的原因有内因和外因两种。内因包括动脉粥样硬化、动脉瘤、动脉重建手术以后等；外因有外伤、压迫、高凝状态等。最常见的原因是动脉粥样硬化、周围动脉瘤、如腋动脉瘤或N动脉瘤，其第一临床表现往往是急性血栓形成。在急性闭塞性动脉疾病中，43%是由急性动脉血栓形成所引起的，但是要区别真正动脉闭塞的原因是动脉栓塞或血栓形成，是有一定困难的。在急性血栓形成中，由于在动脉粥样硬化过程中比较丰富的侧支循环形成，因此肢体的缺血性改变的进程比较缓和。肢体缺血的全身反应有代谢性酸中毒、高血钾、肌球蛋白血症、肾功能衰竭及败血症。闭塞动脉再通后，长期缺血组织的再灌注，可引起包括缺氧组织细胞肿胀在内的血流再通后组织损害现象（impaired inflow phenomenon）,这是由于长期缺血组织细胞钠泵障碍，细胞膜完整性遭破环的结果。治疗原则是抗凝和手术，首次肝素5000u静脉内注入后，每小时维持1000u静脉内滴注；有先兆肢体坏死者表现急诊手术治疗的指征。手术方法是切除有血栓形成的粥样硬化的动脉后在作动脉重建手术；小范围血栓形成可行血栓及动脉内膜剥脱术；广泛动脉粥样硬化及血栓形成而无法进行大范围动脉内膜剥脱者，可作血管旁路分流术。腹主动脉粥样硬化并急性血栓形成者，由于常累及两侧肾动脉而往往有严重的肌体代谢障碍，因此手术难度大，死亡率很高。