坐骨神经痛的治疗现状

　　坐骨神经痛通常是指由于某种原因的刺激和压迫导致沿坐骨神经走行及分布区的放射痛。主要表现为阵发性或持续性窜痛，夜间尤为明显，疼痛部位多自臀部向大腿后侧、小腿后外侧及足背外侧放射。每遇咳嗽、打喷嚏等易使腹压升高的动作时，疼痛加剧。屈膝屈髓或向健侧侧卧休息后疼痛可减轻，直腿抬高试验阳性。坐骨神经痛只是一个临床症状，而不是一种独立的疾病。

　　临床上常根据病因分为原发性和继发性，原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，主要是坐骨神经的间质炎，临床少见；继发性坐骨神经痛临床上较常见。主要在坐骨神经通路上遭受邻近组织病变刺激、压迫或因全身性疾病如糖尿病、痛风性引起。常见的病因有腰椎间盘突出、腰骶部先天畸形、腰椎结核、脊柱炎、坐骨神经盆腔出口狭窄、盆腔疾患等。

　　继发性坐骨神经痛由于邻近病变的压迫或刺激引起，又分为根性和干性坐骨神经痛，分别指受压部位是在神经根还是在神经干。根性多见，病因以椎间盘突出最常见，其他病因有椎管内肿瘤、椎体转移病、腰椎结核、腰椎管狭窄等;干性可由骸骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、髓关节炎、臀部外伤、糖尿病等所致。

　　病因及发病机制

　　坐骨神经痛的原因大多数是由于坐骨神经行径途中附近结构病变侵犯了坐骨神经而引起的。常见的有外伤引起的腰椎间盘突出，妊娠后期膨大的子宫压迫、子宫和附件炎、臀部肌肉注射部位不恰当，把刺激性的药物注射至坐骨神经干而引起神经的化学性损伤。少数患者可因脊椎椎管内肿瘤，脊柱、骸骼关节、髓关节的外伤、结核、炎症、肿瘤而引起。以上叫做继发性坐骨神经痛。另有少数患者找不到明确的原因，往往在受凉后或在潮湿的环境中久居而发病叫做原发性坐骨神经痛、或坐骨神经炎。

　　诊断与鉴别诊断

　　主要症状

　　坐骨神经病多见于中老年男子，以单侧较多。起病急骤，首先感到下背部酸痛和腰部僵直感。或者在发病前数周，在走路和运动时，下肢有短暂的疼痛。以后逐步加重而发展为剧烈疼痛。疼痛由腰部、臀部或髋部开始，向下沿大腿后侧、N窝、小腿外侧和足背扩散，在持续性疼痛的基础上有一阵阵加剧的烧灼样或者针刺样疼痛。夜间更严重。

　　病史

　　病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况:疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作，是否为间歇性或持续性疼痛，有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史，而在感染后发生的坐骨神经痛常应考虑为神经根炎性损害，椎管内肿瘤患者则多起病隐匿，病程较长。若病情进展较快，疼痛夜间加剧且休息后不缓解，应考虑转移性肿瘤的可能。此外，尚需要向患者了解疼痛的部位、性质、影响因素及伴随症状，患者既往病史对于诊断亦有一定帮助。

　　影像学检查

　　CT、MRI，椎管造影有助于发现脊柱及坐骨神经部位的关节之病变，对椎管内肿瘤、蛛网膜炎、椎间盘脱出等诊断有较大帮助。

　　西医治疗

　　主要是对症处理及去除病因。

　　1、对症治疗：不管坐骨神经痛的病因如何，临床上都须采取有效措施，以期消除或缓解疼痛。

　　(l)卧床休息:在严重疼痛的急性期，应卧硬板床休息，尽量减少患肢活动，避免负重，重者需用腰围，以减轻病变组织的张力及反应性水肿，有助于加速症状的缓解。

　　(2)药物治疗：①非甾体类消炎镇痛药：如消炎痛、布洛芬、芬必得、西乐保、双氯酚酸（扶他林）等。应用最广，适合大多数病人，常为治疗本病首选药物；②皮质类固醇药物：强的松、地塞米松等；③维生素类如维生素B1和B12等；④脱水药物如20％甘露醇等。

　　(3)局部理疗:急性疼痛可用超短波、普鲁卡因离子透人、紫外线等。疼痛减轻后，改用感应电、超短波、碘离子导人和各种热疗。

　　(4)皮质激素硬膜外注射：可减轻神经根周围的炎症、粘连。国内常用醋酸泼尼松龙加利多卡因。对突出型和游离型的有效率高（76％），对膨出型有效率较低（26％）。另有资料显示[8]，皮质激素硬膜外注射的疗效与安慰剂相同。

　　(5)神经阻滞术:经多种方法治疗仍有剧痛者，可进行神经阻滞术，依据病变部位和性质，可选用骸管硬膜外、椎管脊神经、椎管神经节、臀部坐骨神经干等部位。一般用0.5％~1％普鲁卡因10~30ml或利多卡因50~100mg，有时可加氟美松0.5一lmg或强的松龙1ml，3~5日1次，3~5次为一疗程。也可用2％普鲁卡因或强的松龙各0.5一lml行痛点局部封闭。

　　牵引疗法

　　在椎间盘突出引起根性卡压时，牵引能有效地延伸脊柱，将狭窄的椎间隙拉宽，减少椎间盘的压力，松解周围组织粘连，促进局部血循环和炎症消退，扩大椎管容量，为突出物自动还纳提供有利条件，从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量据个体差异在7-15kg之间，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简便，适应不同情况的病人。

　　病因治疗

　　应依据病因而选取不同的方法，局部压迫严重且用多种方法无效者，视情况可择期手术。对炎症病变，尽可能依据感染的病原，选用相应的抗炎药物。对骨关节炎或盆腔疾患，也应进行针对性治疗。

　　手术疗法

　　坐骨神经根性卡压最常见又最严重的原因是腰椎间盘突出或椎管内狭窄。对椎间盘突出症经过非手术疗法仍不能缓解者，必须考虑手术治疗，但要严格掌握手术适应证。目前手术方法包括:

　　(l)经皮穿刺切割椎间盘这是一项较新的技术，对某些膨出型的病例有较好的疗效，但术前应有较好的影像学资料。

　　(2)经后路髓核切除术这是传统的手术方法，特别是对椎间盘突出合并椎管狭窄的病例有较大的优越性。

　　(3)前路椎间盘切除加椎间植骨术该术式有一定难度，主要是椎体前方神经血管较多，易于损伤，应用有一定的局限性，只有在椎间盘膨出伴有椎间不稳或退变性滑脱时方可考虑应用。目前多数学者倾向于椎板间“开窗”行椎间盘切除。

　　介入疗法

　　近些年发展起来，介于保守治疗与外科手术切开治疗之间的一种治疗技术，是一种微创外科技术，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、定位准确、疗效较满意、并发症低和操作简单等优点。包括髓核化学溶解法、经皮椎间盘切除术，经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术，经皮自动椎间盘切除术及经皮激光椎间盘减压术等。在具备有外科手术切开适应症的腰椎间盘突出症患者中，单纯的腰椎间盘膨出或突出为介入治疗指征。