一、定义　骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。

　　骨折这一病名出自唐.王焘《外台秘要》。西医有系统地治疗骨折有将近2400年的历史。

　　二、成因　骨折可由创伤和骨骼疾病所致，本章重点讨论创的是创伤性骨折。新乡市第一人民医院骨外科许丹

　　1直接暴力：暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织损。

　　2间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩使肢体远处发生骨折。

　　3肌肉拉力：由于肌肉强烈收缩导致骨折。

　　4积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，称为疲劳性骨折。

　　5病理骨折：由于骨质病变而发生的骨折。

　　三、分类

　　（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为

　　1闭合性骨折(closed fracture)  骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。

　　2开放性骨折(open fracture)  骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。

　　（二）根据骨折的程度和形态分为

　　1不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断，按形态可分为：

　　（1）裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。

　　（2）青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。

　　2完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为：

　　（1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。

　　（2）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角。

　　（3）螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。

　　（4）粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y型骨折。

　　（5）嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。

　　（6）压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨。

　　（7）凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。

　　（8）骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有部分骨组织。

　　（三）根据骨折端稳定程度分为

　　1稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位者。

　　2不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者。

　　四、骨折段移位

　　1大多数骨折骨折段均有不同程度的移位，常见有以下五种。

　　（1）成角移位

　　（2）侧方移位

　　（3）缩短移位

　　（4）分离移位

　　（5）旋转移位

　　2造成各种不同移位的影响因素为：

　　（1）力的性质，大小和作用方向；

　　（2）肌肉的牵拉。不同骨折部位，由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位；

　　（3）骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位；

　　（4）不恰当的搬运和治疗。

　　第二节 骨折的临床表现及X线检查

　　一、临床表现

　　大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身症状。

　　（一）全身表现

　　1休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。

　　2发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。

　　（二）局部表现

　　1骨折的一般表现：

　　（1）局部疼痛、压痛；

　　（2）局部肿胀、青紫；

　　（3）功能障碍。

　　2骨折的特有体征：

　　（1）畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。

　　（2）反常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

　　（3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。

　　具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。

　　二、骨折的X线检查

　　1.X-ray 检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。

　　2.骨折的X-ray检查一般应包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍特殊位置的X-ray 片，如掌骨、跖骨拍正位及斜位，跟骨拍侧位和轴心位等。

　　3.有些轻微骨折，急诊拍片未见骨折线，症状明显者，应于术后2周拍片复查。

　　第三节  骨折的并发症

　　骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的外伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或器官的损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人生命。

　　一 早期并发症

　　1休克：严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。

　　2脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪颗粒进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。临床上出现功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至死亡。

　　3 重要内脏器官损伤

　　（1）肝、脾破裂；

　　（2）肺损伤；

　　（3）膀胱或尿道损伤；

　　（4）直肠损伤：

　　4重要周围组织损伤：

　　（1）重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折引起股动脉损伤，肱骨髁上骨折引起肱动脉损伤。

　　（2）周围神经损伤：如肱骨下1/3骨折引起桡神经损伤。

　　（3）脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于颈椎、胸腰椎骨折，出现损伤平面以下的截瘫。

　　5骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)：由骨、骨间膜、肌间隔形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。根据其缺血的程度可分为：

　　（1）濒临缺血性肌挛缩――缺血早期，及时：液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。肢体功能无明显应影响。

　　（2）缺血性肌挛缩――较短时间或程度较重的缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成严的患肢功能障碍。

　　（3）坏疽――广泛、长时间完量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进人血循休克、心律不齐和急性肾衰竭。

　　二 晚期并发症

　　1坠积性肺炎：主要发生于需长期卧床的骨折患者。

　　2褥疮：严重骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成褥疮，特别是脊瘫患者。

　　3下肢深静脉血栓形成：

　　4感染：开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，可能发生感染。

　　5损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。

　　6创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎。

　　7关节僵硬：患肢长时间固定，静脉回流障碍，渗出增多，发生纤维性粘连，并伴有关节囊等软组织挛缩，导致关节活障碍。

　　8急性骨萎缩（acute bone atrophy，Sudeck’s atrophy）：即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松。

　　9缺血性骨坏死：股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死，腕关节舟状骨骨折后近侧骨折段缺血坏死。

　　10缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。典型的畸形是爪形手。

　　第四节  骨折愈合过程

　　骨折愈合过程是一个复杂的过程，是连续进行的。从组织学和生物学的变化，可将其分为三个阶段，三者之间不可截然分开，而是相互交织演进。

　　㈠血肿机化演进期  骨折致髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血，伤后6～8h，骨折断端的血肿开始凝结成血块，与局部坏死组织引起无菌性炎性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，并进而演变转化为纤维结缔组织，使骨折两断端连接在一起，称为纤维连接，这一过程约在骨折后2周完成。

　　㈡原始骨痂形成期：骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随新骨的不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达到临床愈合，一般约需4～8周。

　　㈢骨痂改造塑型期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。这一过程一般约需8～12周。

　　第五节  影响骨折愈合的因素

　　骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。

　　㈠全身因素

　　⒈年龄：

　　⒉健康状况：

　　㈡局部因素

　　⒈骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。

　　⒉骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同，一般有以下四种情况：

　　⑴两骨折段血液供应均良好，多见于干骺端骨折，此处供应丰富，骨折愈合快。

　　⑵一骨折段血液供应较差，如胫骨干中下1/3骨折，骨折愈合较慢。

　　⑶两骨折段血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折，下段骨折处两骨折段血液供应均差。

　　⑷骨折段完全丧失血液供应：如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，易发生缺血性坏死。

　　⒊软组织损伤程度：严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段肌肉、血管和骨膜，影响骨折的愈合。

　　⒋软组织嵌入：

　　⒌感染：

　　㈢治疗方法的影响

　　⒈反复多次的手法复位，

　　⒉切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合。

　　⒊开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。

　　⒋持续性骨牵引时，过度牵引，导致骨折延迟愈合或不愈合。

　　⒌骨折固定欠牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于合。

　　⒍过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。

　　第六节  骨折的急救

　　骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，尽快得到妥善处理。

　　⒈抢救休克：

　　⒉包扎伤口：

　　⒊妥善固定：

　　⒋迅速转运：

　　第七节  治疗骨折的原则

　　治疗骨折有三大原则，即复位、固定和功能锻炼。

　　㈠复位：

　　是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

　　⒈复位标准：

　　⑴解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好时，称解剖复位。

　　⑵功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后，肢体功能无明显影响者，称功能复位。

　　⒉复位方法：

　　⑴手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法复位。

　　⑵切开复位：即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，称为切开复位。由于大多数骨折可用手法复位治疗，切开复位只在一定的条件下进行。

　　㈡固定  即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固的愈合。

　　1、松紧度：以是否能不费力在夹板上面上下移动一厘米，经临床测定约为800克/平方厘米拉力。(lady’s hand)

　　2、搬运病人要注意：防止因肢体重力而导致骨折重新移位。

　　3、抬高患肢并观察肢端血运。

　　4、及时指导病人进行功能锻炼。

　　骨折的固定(fixation of fracture)方法有两类，即外固定和内固定。

　　外固定(external fixation)主要用于骨折经手法复位后的患者，也可用于切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏硼带、持续牵引和外固定器等。

　　内固定（internal fixation）主要用于切开复位后，有接骨板、螺丝钉、髓内钉等。

　　㈢功能锻炼  是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。

　　第八节  开放性骨折的处理

　　开放性骨折即骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界交通。开放骨折的最大危险是由于窗口被污染，大量细菌入侵，导致感染。

　　开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：

　　第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。

　　第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌肉中度损伤。

　　第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。

　　开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

　　㈠术前检查与准备

　　⒈仔细询问病史，了解受伤的经过、性质、时间等情况。

　　⒉检查全身情况。

　　⒊了解血管、神经、肌腱的受损情况。

　　⒋观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。

　　⒌拍摄患肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位。

　　㈡清创时间

　　一般认为在伤后6―8小时内清创，感染机会教少。若受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。少数病例在伤后12小时

　　㈢清创的要点

　　开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。

　　⒈清创：清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。

　　⑴清洗：

　　⑵切除创缘皮肤1～2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应尽量保留。

　　⑶关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。

　　⑷骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。

　　⑸骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利于骨折的愈合。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。

　　⑹再次清洗

　　⒉组织修复

　　⑴骨折固定：固定方法应以最简单、最快捷为宜必要时可用适当的外固定。三度开放性骨折或超过6～8h的二度开放性骨折，不宜性内固定术，可用外固定。

　　⑵重要组织的修复：血管、神经、肌腱等重要组织应尽量予以修复。

　　⑶窗口引流：

　　⒊创口闭合：完全闭合窗口，争取一期愈合。

　　⑴直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。垂直越过关节的创口，应采用z字成形术似闭合。

　　⑵减张缝合和植皮术；皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。

　　⑶)延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，观察3～5天，可再次清创，进行游离植皮。

　　⑷皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖。

　　第九节  开放性关节损伤处理原则

　　开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。其处理原则与开放性骨折的原则基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。

　　第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。此类损伤不需打开骨节，以免污染进一步扩散。

　　第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。局部软组织清创完成后，更换手套、敷单和器械，再扩大关节囊切口，充分显露骨节，大量生理盐水反复冲洗。彻底清除关节内的异物，血肿和小的碎骨片。大的骨折块复位，用克氏针或可吸收螺丝钉固定。

　　第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷，3～5天后延期缝合。

　　第十节   骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理

　　⒈骨折延迟愈合(delayed union)：骨折超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折愈合，称骨折延迟愈合。X线片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。

　　⒉骨折不愈合(nonunion)：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线片显示为骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被硬化的骨质所封闭。临床上骨折处有假关节活动，称为骨折不愈合。

　　⒊骨折畸形愈合(malunion)  即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。畸形愈合可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。