膝关节骨性关节炎( OA) 是中老年患者常见病、多发病, 随着老龄化社会的到来, 本病更加突出。提高OA 诊治水平, 减轻患者痛苦, 有助于提高中老年患者的生活质量。自1995 年以来, 笔者采用局麻关节镜下选择性清理术, 治疗骨性关节炎260 例, 收到了较好的疗效, 现报道如下。北京301医院骨科李众利

　　1 资料与方法
1、1  临床资料：260 例患者( 296 个关节) , 男126例, 女134 例, 年龄37~ 82 岁, 平均58􀀁5 岁。左膝109 例, 右膝115 例, 双膝36 例。
1、2  手术指征： 膝关节疼痛, 尤其是上下楼、下蹲起立时症状较重, 行走打软腿, 似马失前蹄样失稳,严重者行走跛行, 有的患者有绞锁症状。查体: 膝内、外翻畸形, 髌骨半脱位, 受累的关节可触及摩擦感或摩擦声, 可听到捻发样或撕裂样音, 关节间隙及髌骨缘压痛, 髌骨推移活动受限, 髌骨研磨试验阳
性。膝关节肿胀, 浮髌试验阳性。X 线显示胫股关节唇样增生、髌股关节软骨下骨硬化、髌骨上下极骨赘形成, 胫骨髁间棘变尖, 膝关节间隙变窄, 膝内、外翻畸形, 关节内游离体。

　　1、3 手术方法
1、3、1 麻醉2% 利多卡因10ml+ 0􀀁5% 普鲁卡因40ml+ 0􀀁1%肾上腺素注射液0􀀁1ml, 混合后作手术入口和关节腔内局部浸润麻醉。灌注液用生理盐水3000ml+ 0􀀁1% 肾上腺素注射液1ml, 可在免除止血带的情况下手术, 维持术中视野清晰。
1、3、2 选择性关节镜清理术首先按顺序进行关节镜检查, 了解关节内病变情况。刨削髌股关节和髁间窝增生肥厚的滑膜组织, 髌骨半脱位者行髌支持韧带松解。清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片; 磨削软骨缺损区高低不平的边缘和影响关节活动的骨赘; 于关节软骨缺损区钻孔减压, 取出游离体; 大量生理盐水冲洗, 清除关节内致痛物质。术后冰袋冷敷患膝24~ 48h 以止血、止痛。术后抽出关节内积血、积液, 1 周后关节腔内注射透明质酸钠。有条件的术后行膝关节CPM 功能练习。

　　2 结果
2、1  关节镜下病理变化可见关节腔内有浑浊漂浮的颗粒, 髌上囊、髁间窝和髌股关节滑膜组织增生肥厚, 有的呈白色细长的纤维状绒毛, 有的滑膜血管翼迂曲充血, 有的滑膜组织水肿呈纺锤、葡萄状。关节软骨退变以髌骨或股骨髁应力负重区为甚, 表现为皱纹状膨胀隆起、关节软骨龟裂、斑片状剥脱。软
骨下骨裸露呈弹坑状、鹅卵石路面样或搓衣板状。半月板损伤多发生在与关节软骨损伤相对应的部位, 表现为半月板变薄、绒毛增生、游离缘毛糙或犬齿样, 有的前角卷曲、撕裂呈纤维束条状损伤。
2、2  疗效评价优: 关节肿痛消失, 活动范围及关节功能正常, 可正常工作及生活。良: 关节肿痛消失, 活动范围改善, 功能轻度受限, 活动后疼痛, 休息后消失。可: 疼痛明显减轻, 活动范围无改善。差:术后症状无改善或加重。术后186 例患者在门诊随诊, 随诊时间6 个月~ 4 年, 平均2.5 年。优65 例,良74 例, 可17 例, 差30 例, 优良率达74.7%。
3 讨论
OA 好发于中老年, 发病率随年龄增大而升高。据文献报道, 美国约4 000 万成人患关节炎, 其中OA 占43% , 65 岁以上的人群中90%的女性和80%男性患有此病 。本组平均年龄为58􀀁5 岁, 其中男性为55.9 岁, 女性为59.5 岁。局麻关节镜下清理术治疗骨性关节炎, 具有创伤小、操作方便、安全、疗效确切,对患者呼吸循环影响小等优点, 尤其适合于年老体弱、全身情况欠佳、不能耐受全麻或脊髓麻醉的患者, 且可以在不使用止血带的情况下完成手术操作, 可避免止血带压迫造成的组织水肿或驱血引起的血管挫伤导致的深静脉血栓。保守治疗无效、人工关节置换尚不成熟的OA 患者, 局麻下关节镜清理术不失为理想的选择,其目的是清除关节内致痛因子, 尤其是关节软骨磨损后的碎屑和微结晶、软骨降解微粒、大分子成分、炎性因子和P 物质, 切除或修整破裂的半月板, 磨削影响关节活动的骨性阻挡, 解除关节绞锁因素和功能紊乱, 阻断炎症过程的恶性循环。由于关节软骨退变、剥脱, 股骨和胫骨关节面的运动轨迹凹凸不平, 往往继发半月板磨损。如果仅半月板游离缘破损, 可行关节镜下半月板部分切除;若是前角部分损或束状撕裂, 可刨削半月板磨损面及增生水肿肥厚的滑膜组织, 关节镜下缝合半月板前角, 修平与半月板损伤相对应的软骨损伤区。本组经上述方法处理12 例, 患者症状均消失, 功能改善, 疗效满意。关节软骨剥脱的患者, 清理术后可在其裸露的创面上打孔, 以便局部渗血, 促进纤维软骨形成。较小的软骨缺损, 可采用自体非负重区的软骨游离移植, 本院已进行此手术2 例, 正在临床观察之中。

　　      Friedman 等报道关节镜清理术治疗骨性关节炎60% 病例获得功能改善。他们术后疗效欠佳的因素主要是患者高龄、关节软骨退变较重、膝内外翻畸形下肢力线改变等。我们发现, 关节清理广泛者疗效并非更理想, 甚至部分患者术后症状较前加重。不可能彻底解决已经形成的关节退变和人体老化问题, 故对OA 不要进行过多的关节内骚扰, 创伤较大不利于关节功能恢复。我们提倡进行选择性、有限化关节清理术, 即刨削突入髌股关节、股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织; 刨削修整磨损毛
糙、破损的半月板, 磨削影响关节活动的骨赘; 取出已剥脱分离的软骨碎片和游离体; 对于年龄轻关节软骨保存尚好但关节力线有改变者应行胫骨高位截骨调整力线; 髌骨半脱位者应行髌支持韧带松解、紧缩或胫骨结节止点移位; 关节退变严重、剥脱明显、间隙狭窄和力线异常者, 应行人工表面关节置换术。术后疗效取决于患者年龄、病变程度、下肢力线、运动量和随诊时间。临床证明局麻关节镜下有限化、选择性关节清理术治疗OA, 创伤轻、病人痛苦小, 可有效的缓解症状、改善功能、提高中老年患者的生活质量, 延缓病程的发展。