蚌埠市蚌埠医学院第一附属医院重症医学科汪华学

　　肉毒杆菌食物中毒，亦称肉毒中毒，是因为进食含有肉毒杆菌外毒素的食物而引起的中毒性疾病。临床上以恶心、呕吐及中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现。

　　肉毒杆菌（Clostridium botulinum）亦称腊肠杆菌，属革兰氏阳性厌氧梭状芽胞杆菌，是一种嗜神经毒素，剧毒，对人的致死量为0.01mg左右，毒素对胃酸有抵抗力，但不耐热。A型毒素80℃、5分钟即可破坏，B型毒素88℃、15分钟可破坏。毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。由于此毒素的毒性强，且无色、无臭、无味、不易查觉，必须注意防范。

　　    【传播途径】

　　1）传染源  家畜、家禽及鱼类为传染源。本菌芽胞广布于自然界，病菌由动物（主要是食草动物）肠道排出，污染土壤及岸沙土，由此污染饮食品制作罐头，如加热不足，则其所产芽胞不被消灭，加之缺氧环境，造成肉毒杆菌大量繁殖，产生大量外毒素。

　　2）传播途径  主要通过食物传播，中毒食品种类有：①发酵豆制品：臭豆腐、豆瓣酱、臭豆豉、霉豆腐、豆腐渣、豌豆酱、蚕豆酱、红豆酱、霉豆子等；②发酵面制品：玉米粉酱、麦麸酱、甜面酱、米松乎乎、黄豆酱等；③动物性食品：以及不新鲜的腌肉、臭羊肉、熟羊头肉、坏猪肉、死驴肉、羊肉、猪肉、臭鸡蛋臭鱼、咸鱼、腊肉、干牛肉、干马肉、烤牛肉等；④其它：腌江豆、烂土豆、霉玉米等。

　　这些食品的工艺过程都具备：①食品原料仍系当地产品，均具有被肉毒梭菌芽胞（尤其产毒株）污染的可能性；②基本上处于厌氧发酵状态；③把发酵食品放置于25～35℃之间的环境温度（放置于火墙旁边或炕头上）；④豆酱制成后，另加少量食盐、调料等无法改变豆酱的性质。

　　肉毒杆菌的繁殖，不一定需要严格的乏氧条件及适当的温度，E型菌可在6℃低温繁殖并产生毒素；A型及B型菌能产生蛋白水解酶，使食物变质；而E型菌不产生此酶，食物可不变质，易疏忽而致病。

　　战争环境中，敌方可利用肉毒毒素经气溶胶方式传播，广泛污染饮水，粮食及器物，如不及时处理，可造成集体中毒。

　　3）易感性  普遍易感，不引起人与人之间传染。

　　【发病特点】

　　肉毒中毒发病范围是以含肉毒毒素食品的扩散范围而决定的。在我国肉毒中毒常有两种发病形式：集体性暴发，常在某一食堂里，多数职工及其家属共进同一含毒食品，而导致几十人或更多人的中毒。如青岛市1960年发生一起有450人共进餐吃清蒸罐头肉，而致使75人肉毒中毒。这也是国内三十年来罕见的肉毒中毒事件。家庭院邻连锁式发病：往往某一家庭主妇自制发酵豆制品或发酵面食品，由于发酵豆制品多系少量佐餐食品，发病先是零散的，不同时间的发病，不象其它食物中毒那样，在短时间里多人发生同性质、同类型的临床表现。有的家庭主妇无意地把含毒的发酵豆制品赠送给左邻右舍，导致邻居也发生中毒。所以因中毒食品的扩散也就相应地出现发病范围的扩散。这种发病特点，仍是我国目前肉毒中毒最主要、最普遍的特征。

　　【病原病理】

　　肉毒毒素是一种嗜神经毒素，主要由上消化道吸收，毒素进入小肠和结肠后，则吸收缓慢，胃酸及消化酶均不能将其破坏，故多数患者起病缓慢，病程较长。肉毒毒素吸收后主要作用于颅神经核，外周神经、肌肉接头处及植物神经末梢，阻断胆碱能神经纤维的传导，神经冲动在神经末梢突触前被阻断，从而抑制神经传导介质-乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍，发生软瘫，但肌肉仍能保持对乙酰胆碱的反应性，静脉注射乙酰胆碱能使瘫痪的肌肉恢复功能。

　　病理变化主要是颅神经核及脊髓前角产生退行性变，使其所支配的相应肌群发生瘫痪，脑干神经核也可受损。脑及脑膜显著充血、水肿，并有广泛的点状出血和血栓形成。显微镜下可见神经节细胞变性。

　　【临床表现】

　　潜伏期12～36 h，最短为2～6h，长者可达8～10d。中毒剂量愈大则潜伏期愈短，病情亦愈重。

　　起病突然，病初可有头痛、头昏、眩晕、乏力、恶心、呕吐（E型菌恶心呕吐重、A型菌及B型菌较轻）；稍后，眼内外肌瘫痪，出现眼部症状，如视力模糊、复视、眼睑下垂、瞳孔散大，对光反射消失。口腔及咽部潮红，伴有咽痛，如咽肌瘫痪，则致呼吸困难。肌力低下主要见于颈部及肢体近端。由于颈肌无力，头向前倾或倾向一侧。腱反射可呈对称性减弱。

　　植物神经末梢先兴奋后抑制，故泪腺、汗腺及涎腺等先分泌增多而后减少。血压先正常而后升高。脉搏先慢后快。常有顽固性便泌、腹胀、尿潴留。病程中神志清楚，感觉正常，不发热。血、尿与脑脊液常规检查无异常改变。轻者5～9日内逐渐恢复，但全身乏力及眼肌瘫痪持续较久。重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30～60%，死亡原因多为延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。

　　婴儿偶而吞入少量肉毒杆菌芽胞，在肠内繁殖，产生神经毒素，吸收后可因骤发呼吸麻痹而猝死（婴儿猝死综合征the sudden infant death syndrome，SIDS）。

　　【诊断依据】

　　1）有进食可疑食物，特别是火腿、腊肠、罐头或瓶装食品史，同餐者集体发病，潜伏期最短2小时、最长14天、大多为12-16小时。。

　　2）临床表现以颅脑和脊髓的运动神经麻痹症状为主，胃肠道症状不明显，意识始终清楚，感觉不受影响。特殊的神经系统症状与体征，如复视、斜视、眼睑下垂、吞咽困难，呼吸困难等。

　　3）发病期病人大便中能分离出A、B或E型肉毒杆菌。

　　4）发病期病人的血清中亦能检测到肉毒杆菌外毒素。确诊可用动物试验查患者血清及可疑食物中的肉毒毒素，亦可用可疑食物进行厌氧菌培养，分离病原菌。在战争环境中，须警惕敌人施放含肉毒素的气溶胶；如有可疑，可将气溶胶从附着处洗下，进行动物试验。

　　1. 动物试验：

　　（1）取早期血清注入小白鼠（或豚鼠、小猫）腹腔，每鼠1毫升，对照组分别加用A、B、E、F型抗毒素，如有肉毒毒素，则小白鼠出现呼吸困难及蜂腰（腰部凹下如蜜蜂）和失声，但加用同型抗毒素者无症状。

　　（2）取可疑食物生理盐水浸出滤液，用上述方法注入小白鼠腹腔，观察结果，另外以经100℃加热20分钟灭毒的浸出滤液为对照。

　　（3）禽类眼睑注射法，将标本液0.1～0.5毫升注射于鸡、麻雀或鸽子等一侧下眼睑皮下，另侧注射稀释用液作对照。如眼睑闭合，可判定标本中含有肉毒毒素。根据标本中毒素量不同，检出时间从十几分钟到48h不等。如将不同型别的抗毒素分别加入标本液，则可借以判定毒素的型别。

　　2. 间接血凝试验  用肉素抗毒素致敏的红细胞来检查可疑食物浸出液有无毒素，特异性及敏感度都很高。

　　【鉴别诊断】

　　与脊髓灰质炎、白喉后神经麻痹、流行性乙型脑炎、急性多发性神经根炎、毒蕈及葡萄球菌肠毒素中毒等相鉴别。

　　【治疗】

　　1）抗毒素治疗  抗毒素治疗多价肉毒素（A、B、E型）对本病有特效，必须及早应用，在起病后24 h内或瘫痪发生前注射最为有效，剂量每次5～10万单位，静脉或肌肉注射（先做血清敏感试验，过敏者先行脱敏处理），必要时6 h后重复给予同量1次。在病菌型别已确定者，应注射同型抗毒素，每次1～2万单位。病程已过二日者，抗毒素效果较差，但应继续注射，以中和血中残存毒素。

　　2）对症治疗   患者应严格卧床休息，并予适当镇静剂，以避免瘫痪加重。患者于食后4 h内可用5%碳酸氢钠或1:4000高锰酸钾溶液洗胃及灌肠，以破坏胃肠内尚未吸收的毒素。咽肌麻痹宜用鼻饲及输液。呼吸困难者吸氧，及早气管切开，呼吸麻痹者用人工呼吸器。为消灭肠道内的肉毒杆菌，以防其继续产生肠素，可给予大剂量青霉素。还应根据病情给予强心剂及防治继发性细菌感染等措施。出院后10～15日内应避免体力劳动。

　　3）化学疗法 近年有人采用盐酸胍（guanidine hydrochloride）35～50mg/kg/d，分4～6次口服。据报道有促进末梢神经纤维释放乙酰胆碱的作用，因而能改善神经肌肉传递功能，增加肌张力，缓解中毒症状。

　　【预防】

　　严格管理与检查食品，尤应注意罐头食品、火腿、腌腊食品的制作和保存。食品罐头的两端若有膨隆现象，或内容物色香味改变者，应禁止出售和禁止食用，即使煮沸也不宜食用。谷类及豆类亦有被肉毒杆菌污染的可能，因此禁止食用发酵或腐败的食物。

　　在战争情况下，应慎防敌人散布肉毒毒素的气溶胶污染饮水，引起集体中毒。遇有同食者发生肉毒素中毒时，其余人员应立即给予多价精制肉毒抗毒血清预防，1000 ～2000 u皮下注射，每周1次，共3次。经常食用罐头者，可考虑注射抗毒血清预防。