宫腔镜电切术并发症之过度水化综合征

　　陈继明1，高红艳1，张凤华1，李沁1，邓洋2，王清1，林星光3*常州市第一人民医院妇科陈继明

　　（1. 苏州大学附属第三医院妇产科，江苏常州，213003；

　　2. 山西省太原市妇幼保健院妇产科，山西太原，030012；

　　3. 华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，湖北武汉，430030）

　　*通讯作者：林星光 

　　作者简介：陈继明（1981-），男，博士，毕业于南京医科大学，主治医师，研究方向：妇科内分泌与妇科内镜技术

　　【摘要】 过度水化综合征是宫腔镜电切术时发生的一种少见的并发症，由于其发生率较低，临床中往往被忽视。然而一旦发生，其后果往往比较严重。过度水化综合征的发病通常是在手术将近结束或术后数小时内。轻者出现足部水肿和多尿，重者可出现急性左心衰竭、肺水肿及脑水肿等一系列临床症状甚至死亡。本文将结合有关文献，主要围绕过度水化综合征的临床诊断标准与分度标准、发病机制与高危因素、预防及治疗的措施与策略等几个方面进行论述。

　　【关键词】 宫腔镜电切术；过度水化综合征；并发症；水中毒

　　Hysteroscopic surgery complication：hyperhydration syndrome

　　CHEN Ji-ming1, GAO Hong-yan1, ZHANG Feng-hua1, LI Qin1, DENG Yang2, WANG Qing1, LIN Xing-guang4*

　　（1.Department of Obstetrics & Gynecology, the third Affiliated Hospital of Suzhou University, Changzhou, Jiangsu Province , China, 213003;

　　2. Department of Obstetrics & Gynecology, Taiyuan Women and Children Health Hospital, Taiyuan, Shanxi Province, China, 030012;

　　3. Department of Obstetrics and Gynaecology, Tongji Hospital, Tongji medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei Province, China, 430030)

　　*Correspondence to: LIN Xing-guang

　　[Abstract] Hyperhydration syndrome is a rare complication of hysteroscopic resection, which is often ignored in clinical practice due to its low incidence rate. However, once it takes place, the consequences are often very serious. The hyperhydration syndrome usually happens in at the end of or several hours after the operation. Foot edema and polyuria might appears in the patients with hyperhydration syndrome of mild degree, however, in the patients with severe hyperhydration syndrome, there might be a series of clinical symptoms such as acute left heart failure, pulmonary edema, cerebral edema, and even death. The relevant literature will be reviewed in this paper, and the clinical diagnosis standard, degree criteria, pathogenesis and risk factors, prevention and treatment measures and strategies of hyperhydration syndrome will be mainly discussed.

　　[Keywords] Hysteroscopic resection; Hyperhydration syndrome; Complication; Water intoxication

　　宫腔镜电切术并发过度水化综合征是一种少见的并发症。过度水化综合征又称急性水中毒，是指宫腔镜手术（电切术）中膨宫液体经手术创面大量快速吸收所引起的，以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征[1-3]。其发生机理与泌尿外科的TURP综合征相同，该综合征也被认为是宫腔镜手术严重的并发症之一[4-6]，其病情凶险，常因治疗不及时或不恰当而导致患者死亡[7-9]。过度水化综合征是宫腔镜电切术时发生的一种少见的并发症，国外报道其发生率为0.20%[10]，国内报道为0.17%[11]。由于其发生率较低，临床中往往被忽视，然而一旦发生，其后果往往比较严重。

　　1.      过度水化综合征的临床诊断标准与分度标准

　　 过度水化综合征的诊断标准[12]：⑴有宫腔电切手术史。⑵临床表现：先出现心率缓慢、脉压增大，其后血压下降、胸闷、恶心、呕吐，咳白色泡沫痰，双肺可闻及湿音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神经反射消失、昏迷、休克。⑶实验室检查：血钠或血钾、血钙出现不同程度的降低。

　　根据血钠水平的高低，过度水化综合征可分为3度。轻度：血钠浓度130～135mmol/L，患者出现疲倦，反应迟钝，不思饮食。中度：血钠浓度120～129mmol/L，患者出现上述症状的加重，并出现恶心、呕吐、血压下降。重度：血钠浓度低于120mmol/L，患者恶心、呕吐加重，出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失、最后昏迷、休克[10,13]。

　　2.      过度水化综合征的发生机制与高危因素

　　宫腔镜过度水化综合征发生机理与泌尿外科的TURP综合征相同，该综合征被认为是宫腔镜手术严重的并发症之一[4,5]，其病情凶险，常因治疗不及时或不恰当而导致患者死亡。宫腔镜检查与治疗时，只要具备较高的灌注压和血窦开放这两个条件，就有可能发生过度水化综合征[14,15]。

　　2.1 过度水化综合征的发生机制   过度水化综合征的发病机制主要包括：⑴血容量过多[1]：宫腔镜手术时膨宫液体大量进入血循环，致使血容量大大增加，心脏负荷过重，导致急性左心衰竭及肺水肿的发生；⑵低钠血症[16]：如手术中使用的膨宫液不含电解质，大量的膨宫液被人体吸收后，必然导致血液稀释、血钠降低，使血浆和细胞外渗透压下降，为维持细胞外渗透压的平衡，水向细胞内移动，结果引起细胞肿胀，出现脑、肺等多器官的水肿，加上手术损伤促使钠离子向细胞内转移，导致血钠水平进一步降低。血钠水平的降低可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力，以及脑和腺体细胞的功能，若病情进一步发展，血液过度稀释，可引起血管内溶血，溶血后产生大量的游离血红蛋白，导致脑、肺、肾等多器官系统的衰竭等严重并发症；如术中使用生理盐水灌洗，虽能避免低钠血症水中毒，但仍不能防止灌流液吸收过量导致过度水化综合征的发生。⑶高血糖症[14]：若术中使用的灌注液为5%葡萄糖，过度水化综合征发生的同时均会并发高糖血症。

　　2.2 过度水化综合征发生的高危因素   过度水化综合征是膨宫液体过量吸收所致，分析其原因与高危因素主要包括[7]：⑴手术创面过大：如手术病灶较大、血管丰富，膨宫液可通过子宫壁巨大的手术创面开放的血管吸收入体内。⑵宫腔压力大：宫腔为一闭合的腔隙，需要一定的宫腔压力才能较好的膨宫，暴露宫腔，宫腔内压与静脉压之间形成的压力差会导致灌洗液通过手术创面开放的血管吸收入体内。有研究发现[17,18]，当宫腔压力160mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，膨宫液则可通过未损伤的子宫内膜吸收。⑶腹膜对膨宫液体的吸收：输卵管口通常情况下是闭合的，当宫腔压力超过一定的水平时，膨宫液体可通过开放的输卵管口进人腹腔而被腹膜吸收。⑷子宫穿孔：子宫穿孔的发生，可导致大量膨宫液进入腹腔，进入腹腔内的膨宫液体可通过腹膜吸收入体内。⑸手术时间过长：当宫腔镜电切手术时间长，手术创面长时间暴露于高压的膨宫液体，大量灌洗液会进入血循环导致体内液体过度负荷。当手术时间超过90min，水中毒的发生率明显上升[19]。

　　3. 过度水化综合征的临床特征

　　宫腔镜电切术导致过度水化综合征主要有以下临床表现：⑴心力衰竭引起的症状：主要表现为血压降低、中心静脉压升高，脉搏及心率减慢、脉压增宽、SaO2下降等；⑵急性肺水肿引起的症状：主要表现为胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等，肺部可闻及湿音；⑶脑水肿所引起的精神症状，主要表现为烦躁不安或表情淡漠、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅甚至出现抽搐或惊厥等；⑷肾功能不全：表现为少尿或无尿；⑸水电解质酸碱平衡紊乱：如单极电切用5%葡萄糖溶液作膨宫液时，大量冲水会造成稀释性低钠、低钾血症；若用等离子电切术，膨宫液采用生理盐水时，术中可出现严重代谢性酸中毒，合并稀释性低钾、低钙血症，但血钠正常或偏高，这与大量输注生理盐水出现的高氯血症性酸中毒相似[20]。检测血生化发现血钠、血钾或血钙水平显著降低有助于诊断过度水化综合征；⑹糖代谢紊乱：主要表现为血糖升高，当膨宫液选用5%葡萄糖时，由于短时间内大量葡萄糖进入体内，超出胰腺的代谢能力，可引起一过性血糖升高。血糖升高，是快速判断过度水化综合征的一个重要指标。

　　宫腔镜电切术时膨宫液体可通过手术创面大量吸收导致循环血容量急剧增加，特别是当手术时间长、手术期间引流不畅、宫腔内静水压力过高、子宫穿孔时更易发生过度水化综合征，严重时甚至导致急性左心衰竭和肺水肿、脑水肿的发生，严重低钾血症极易导致心跳骤停，因此应引起重视，注意预防。

　　4. 过度水化综合征的临床治疗措施与策略

　　过度水化综合征的处理原则是吸氧、利尿，纠正电解质紊乱，防治肺水肿、脑水肿及心力衰竭[17]。一旦发生过度水化综合征，应尽快停止手术。保证供氧、增加患者的潮气量，快速改善缺氧症状，以减轻对大脑的损害。合并肺水肿时应加用PEEP通气正压吸氧，可用3～125pxH2O的PEEP[21]。利尿脱水，是治疗过度水化综合征的首要措施，迅速排出体过量吸收的灌注液，减轻心脏负担及脑水肿、肺水肿。如有脑水肿征象，应快速脱水治疗，如使用甘露醇控制脑水肿；给予白蛋白以提高胶体渗透压[22]。利尿剂首选呋塞米，其具体方法是静脉给予速尿40～100mg，利尿同时注意补钾。及时纠正电解质紊乱，纠正低钠血症、低钾血症是抢救成功的关键[23]。轻度低钠血症可用生理盐水静脉滴注，中、重度低钠血症宜用3%或5%高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注。注意严密监测血钠及其它电解质的水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给患者带来更严重的后果。一般补充血钠至135mmol/L即可，同时注意及时监测血钠浓度，根据血钠变化及时调整用量。补钠量的计算可参考以下公式：所需补钠的克数[7]：（g）=（140－测得的血钠）×体重（kg）×0.2/17，开始时先给总量的1/3或1/2。或补钠量(mmol)[22]=血清钠的下降值×体重×0.6。补钠过程中，血钠浓度上升速度不能过快，在低钠血症的急性期以每小时提高1～2mmol/L渗透压浓度的速度补钠为宜[24,25]。否则可能造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内引起脑组织脱水导致大脑损伤，即延髓脱髓鞘综合征，该综合征处理不当则会遗留永久性神经系统并发症[26-28]。

　　此外，对于低氯、低钙、酸中毒等也应及时纠正，血糖升高者可静脉用胰岛素逐步纠正[25]。如发生充血性心力衰竭，可酌情用洋地黄类药物强心，同时注意扩血管、利尿治疗，注意严格控制液体入量，监测中心静脉压指导输液。监测有创血压，维持血压平稳。根据情况，酌情使用抗生素预防感染。另外要注意监测患者的体温，防止大量灌洗液引起的术中、术后严重低体温，预防术后苏醒延迟[29]。当腹腔内残留大量灌注液时，可考虑行阴道后穹窿切开，有学者认为[14]，及时行阴道后穹窿切开，排出腹腔内高渗糖灌流液也是治疗过度水化综合征切实有效的办法。

　　5. 过度水化综合征的预防措施

　　过度水化综合征预防的关键在于减少膨宫液体的过量吸收[30]。为了避免宫腔镜电切手术过度水化综合征的发生，应注意以下几个方面：⑴尽量控制手术时间：注意提高手术技巧，合理设计手术方案，缩短手术时间，手术时间最好控制在1h内，尽量不要超过90min[31]；⑵控制膨宫压力：在不影响手术视野的情况下，尽量减小灌洗液压力，控制宫腔液压力在100mmHg以下，不要超过平均动脉压。⑶密切观察宫腔灌流液入出量差：当电解质膨宫液差值1.5L或非电解质膨宫液差值1.0L应停止手术，同时注意监测血钠离子浓度，监测生命体征、血氧饱和度及尿量。⑷及时检查生化指标及血糖：如手术时间超过30min，膨宫液出入量差近达1L，或病人出现血容量增加，细胞内水肿的异常症状体征时，应警惕过度水化综合征的发生，及时检查生化指标并注意血糖监测，尤其是术中选用5%葡萄糖膨宫液时，血糖升高是快速判断过度水化综合征的一个重要指标。⑸尽量避免子宫穿孔的发生：术前应用宫口留置导尿管，或口服（阴道用）米索前列醇软化宫颈，术时从扩宫、置镜到操作全程注意避免子宫穿孔的发生，一旦发现子宫穿孔，应立即停止手术，并及时修补穿孔。⑹作好术前评估及预处理，降低手术难度：对于较复杂的宫腔操作或估计手术时间较长，术前应作好相应的预处理，以降低手术难度，缩短手术时间，如应用GnRH-a缩小瘤体，薄化内膜厚度，减少术中灌流液的吸收。对于子宫肌瘤较大或宫腔粘连十分严重，术前评估估计不能一次完成手术的患者，可考虑分次、多次完成手术，减少患者单次对高压宫腔灌注液的暴露时间，可有效降低过度水化综合征发生的风险。⑺选择合适的麻醉方式：手术尽可能选择蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉，使患者保持清醒的状态，有助于观察患者的精神状态及意识变化。术中注意密切观察生命体征，及早发现肺水肿、脑水肿的表现。如果采用全身麻醉的方式，患者过度水化综合征导致的如精神错乱、惊厥、昏迷等神经系统症状常常被掩盖，不利于并发症的早期发现与处理。⑻适时利尿，促进灌注液的排出：有学者建议在宫腔镜手术进行到30～60min时可考虑给予静脉注射呋塞米20mg[11]，以促进宫腔灌注液的排出，减少灌注液的过量吸收。⑼B超或腹腔镜的同步监测：在进行宫腔镜电切术时，可考虑使用B超或腹腔镜进行同步监测，这样可有效预防与及时发现子宫穿孔的发生，并且腹腔镜下缝合修补穿孔也十分方便；此外，B超或腹腔镜的监测可以及时评估腹腔内残留的灌注液量，腹腔镜下也可及时吸引清除腹腔内残留的灌流液体。⑽必要时及时行阴道后穹窿切开排液：当腹腔内残留大量灌注液时，可行阴道后穹窿切开，有学者认为及时行阴道后穹窿切开，排出腹腔内高渗液体是预防和治疗过度水化综合征切实有效的办法[14]。⑾合理使用缩宫素：有学者认为[20]，为预防过度水化综合征的发生，应早期使用缩宫素，减少子宫内膜创面面积，有助于减少宫腔灌注液的吸收；但又有学者提出质疑[22]，认为缩宫素虽能直接兴奋子宫平滑肌，减少手术创面但子宫收缩可使宫腔内压力显著升高，有可能促进膨宫介质的快速吸收。因此缩宫素是否常规用于宫腔镜手术，还有待进一步研究明确。⑿选择合理的膨宫介质：为了防止低钾、低钙性酸中毒，可否考虑用复方乳酸钠代替生理盐水作膨宫液，尚需进一步研究证实[20]。⒀警惕术后过度水化综合征的发生：部分过度水化综合征的发生出现在宫腔镜电切术后，因此宫腔镜术后应注意监护，常规心电监测，吸氧，注意患者血压变化及意识变化，及时检测血清电解质、血糖水平及血气分析等指标，切不可掉以轻心。

　　6. 结语

　　随着医疗技术的进步，越来越多的妇科手术可通过腔镜技术很好的完成，腔镜手术受到越来越多的患者的青睐。宫腔镜的直观、可视、微创等优点为医患双方共同认可，但是术中、术后过度水化综合征的诊治需得到妇科内镜医生的重视。加强术前准备，控制手术时间，减少膨宫液的过量吸收有利于预防过度水化综合征的发生。术后注意血糖及血清电解质等指标的监测，注意密切观察患者生命体征、意识变化、肺部体征。利尿、补钠是过度水化综合征抢救成功的关键措施。宫腔镜电切术过度水化综合征重在预防，对于宫腔镜手术的患者，只要术前做好评估及准备工作，术中、术后注意积极预防，就可有效降低过度水化综合征的发生。当过度水化综合征一旦发生，如能及时发现并正确处理，一般均可取得良好的预后。

　　参考文献（略）