基于“瘀阻胞宫”谈从瘀论治输卵管炎性不孕症

    发布时间:2016-01-25   来源:中华康网   

  (河南省中医院生殖医学科,河南郑州,450002)

  摘要:“瘀阻胞宫”是女性输卵管炎性不孕症的重要病机,笔者在临床工作中体会到无论本病成因如何,治疗时均应贯彻始终祛瘀思想,辨病辨证结合,审病机之轻重缓急,知常达变,同时结合必要的现代医学疗法,方可明显缩短疗程,加快输卵管功能恢复,增加最终受孕率。河南省中医院中西医结合生殖中心・男科宋艳丽

   

  输卵管炎症是女性不孕症的主要原因,临床主要表现为输卵管与周围组织粘连、输卵管管腔狭窄、不完全梗阻、输卵管僵硬、输卵管完全阻塞等。西医目前以手术治疗为主,但术后再次粘连率较高,输卵管功能恢复不满意,妊娠率较低。中医药治疗本病有独特优势,尤其是在减轻输卵管黏膜水肿、渗出、炎症及修复输卵管功能等方面疗效显著。《医宗金鉴》云:“或因宿血积于胞中,新血不能成孕……女子不孕之故,由伤其冲任也”,认为瘀血形成,阻塞胞宫脉络,是导致女子不孕的重要病机。基于此,笔者临证之时,多谨守“瘀阻胞宫”之论,从瘀辨证施治,每获良效。现就从瘀论治本病探讨如下,以抛砖引玉。

  1化瘀为主,贯穿始终

  本病属于中医“带下病”、“Y瘕”、“月经不调”等范畴,古代医家即已认识到瘀血是导致不孕症的致病因素。《神农本草经》云:“无子者多系冲任淤血,淤血去自能有子也”,西晋《针灸甲乙经・妇人杂病》亦云:“女子绝子,[血在内不下”,很早即提出瘀血可导致不孕。隋《 诸病源侯论・卷三十九・结积无子侯》、《月水不利无子侯》分别谓:“积气结搏于子脏,至阴阳气血不调和,故病结积而无子”、“月水不利而无子者,由风寒邪气客于经血,则令月水否涩,血结子脏,阴阳之气不能施化,所以无子也。”总的来说,中医认为本病多因经前、产后、胞门未闭、房事不洁,湿热邪毒乘虚侵袭,稽留于冲任及胞宫脉络,与气血相搏结,致气血不畅,瘀血内停,阻塞胞宫脉络,精卵不能结合而不能受孕;或多次殒堕史,金刃伤及胞脉,冲任受损,血行不畅,停而成瘀;或禀赋虚弱,元阳不足,血流凝涩,阻滞胞脉;或平素脏腑功能失调,情志不畅,肝气郁结,气滞而血行不畅,瘀阻胞宫、胞脉,两精不能相搏受孕。诸多病因皆导致瘀血为患,阻滞胞脉致胎孕难成,故血瘀为本病基本病机。现代医学认为,慢性输卵管炎症使输卵管黏膜上皮纤维化、机化、疤痕形成,导致输卵管机械性梗阻、扭曲、变形、纤维结节增生、输卵管壁僵硬,从而影响输卵管的拾卵、蠕动及运卵功能,成为女性继发不孕症的首要因素[1],临床多表现为少腹部疼痛不适或有牵拉痛、痛经、经行不畅、月经色暗、有血块等症状,均为瘀血内停之象。

  《妇科经纶》曰“天痃癖Y瘕,不外气之所聚,血之为凝,故治不过破血行气”。欲治本病,必先瘀血散、气血畅、胞脉通,方能有子。故活血化瘀为本病的基本治法,化瘀治疗需贯穿始终。临床可依瘀血轻重,酌情选用乳香、没药、五灵脂、郁金、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀之品。对于病程较长,输卵管梗阻或粘连较重者,可佐加虫类药物,如水蛭、穿山甲、地龙、全虫等,取其性善走窜,搜剔络中瘀血,使瘀血散尽,同时可酌加软坚散结消Y之品,使有形之邪消散,经脉通畅。

  2 辨证化瘀,诸法相参

  治病必求诸本,但形成瘀血的因素较为复杂,故应针对病因辨证施治,或调气活血化瘀,或清热利湿化瘀,或温肾通脉化瘀,诸法相参,以达正气足、病邪去、瘀血散、胞脉通畅,输卵管蠕动及运送精卵功能正常,使两精相搏而受孕成功。

  2.1调气活血化瘀,化瘀首重调气

  《不居集》云:“一身气血,不能相离,气中有血,血中有气,气血相依,循环不已。”临证治疗,应气血并重,调气意在活血化瘀。气滞血瘀者,临床多见少腹胀痛不适,月经先后不定,经行不畅,色暗,夹血块,心烦易怒,苔薄、质黯,脉细弦等,因输卵管位于肝经所过之处,且肝主疏泄,调一身之气,故治疗上宜疏肝理气、活血化瘀。临证可选用醋柴胡、香附、赤芍、延胡索、川楝子、枳壳、荔枝核、乌药等理气之品,俾气行则血行,血行则瘀散,气血周流不休,五脏安和,胞脉通畅,两精相搏,方可受孕。气虚血瘀者,临床多见少腹隐痛,痛势绵绵,经期提前,经量多或淋漓不尽,色淡。病程日久,神疲乏力,面色苍白,舌质淡,苔薄,舌边有瘀点,脉细。此多为禀赋体虚或病程日久,过服破血消Y之品,伤及正气,“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而为瘀”,气虚则无力运血,血不行则成瘀,故治宜益气行气为主、配合活血化瘀之品,可选用黄芪、党参、山药、菟丝子等辈,其中以黄芪为补气要药,概因黄芪力专性走,“能通调血脉,流行经络,可无疑瘀壅滞也”,气充血润,气动血行,使瘀血得化,脉络得通。

  2.2清热利湿化瘀结合,各依偏重灵活施治

  盆腔炎症反复发作者常归为此类,临床常见小腹疼痛或坠胀,按压痛势未减,月经先期色红,质粘稠,带下量多,色黄,口苦口干欲饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数。此证多因平素饮食不慎、湿热内生或房事不洁、湿热之邪内浸淫冲任,气血搏结,湿热瘀阻滞,胞脉不通而不能受孕。故治疗应以清热解毒、健脾利湿、活血化瘀散结为法。但临证时仍需进一步辨证,灵活运用具体治法:偏热盛者,症见烦躁,唇红口干,大便密结,小便短赤,舌红苔黄,脉数等,治宜加强清热解毒之品应用;偏瘀重者,症见少腹刺痛固定,面色晦暗,舌有瘀点,脉沉涩,月经经行不畅,痛经,血块多,治法上应加强活血化瘀之力;偏湿重者,症见体胖,痰多,带下量多质粘或清,月经量多或色淡,有粘条,舌质淡舌体胖大,脉滑,宜加强健脾利湿之品。日久不愈者,往往湿聚成痰,与瘀血交结,粘滞胞脉,而成缠绵之势,使病情顽固难愈,临证可酌加软坚散结、化痰利湿之品,如海藻、浙贝、夏枯草、生牡蛎等,其中夏枯草性寒,宜用于湿热胶结者;荔枝核性温、祛寒散滞,宜于寒湿瘀结者。对于湿胜困脾之人,可酌加健脾益气之品,如黄芪、党参、白术,以健脾升阳、除湿化瘀。

  2.3温肾通脉化瘀

  中医认为肾主生殖,《素问・奇病论》云:“胞络者系于肾”,《难经》谓“命门者女子以系胞”,胞脉与肾相系,而肾经又与冲任相关,故肾气盛,冲任气血和畅,胞脉通畅,经孕如常。如肾虚则元阳不足,寒从内生,血遇寒则凝,停而成瘀,阻塞胞脉。临床多见少腹隐痛,喜温喜按,四肢畏寒,腰膝酸软,带下量多,质稀,月经色淡或黯,量少,舌质淡暗,脉沉细。《素问・调经论》云:“寒独留则凝泣,血凝泣则脉不通”,因寒而瘀则治寒以热,即冰凝者温之,温则消而去之。然若单温经散寒则瘀血不去,若仅活血化瘀则寒凝难解,瘀不能尽除,是故必温阳化瘀、温经通脉并用,方能使气行血畅。临证多选用菟丝子、紫石英、补骨脂、鹿角霜、肉苁蓉、仙灵脾、附子、肉桂等温肾助阳通脉之品。

  3 内服外用,相得益彰

  “外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”,在辨证选用内服药的基础上,可将药渣趁热加入芳香辛透之品,如艾叶、茴香、樟脑,用布包热熨双侧少腹部,借助热力作用,使化瘀之药作用于局部,直达病所,使经气条达,气血流畅,从而达到胞脉通畅、顺利受孕目的[2]。 

  4 病案举隅

  患者王某,女,28岁,人流后未避孕,不孕1年余。配偶精液分析示正常,

  多周期B超监测卵泡发育示卵泡发育正常。2012年7月子宫输卵管造影示双侧

  输卵管通而不畅,远端粘连,右侧较重,于2012年8月初诊。患者平素急躁易

  怒,口苦,小腹隐痛,痛处固定,经前乳胀,经行小腹胀痛,纳可,眠可,

  大便干结,舌质暗红,边有瘀斑苔薄黄,脉弦数。诊断为双侧输卵管炎性不孕

  症(气滞血瘀型)。治法:疏肝理气、活血化瘀。处方:柴胡15g、香附15g、

  赤芍15g、枳壳20g、丹皮15g、皂刺30g、路路通20g、丹参30g、荔枝核30g、

  橘核仁30g、穿山甲3g(冲服)、三棱20g、莪术20g、全虫10g、连翘30g,10

  剂。二诊:2012年8月20日,患者诉口苦、小腹隐痛稍减,经将来潮,继守

  前法,酌加益母草、川牛膝等活血引经之品。如此调治3个月,2012年12月

  复查输卵管通液示:双侧输卵管通畅。嘱次月开始试孕。2013年2月13日复

  诊,诉自测尿HCG阳性,现已孕6个月,彩超示胎儿发育正常。

  5 按语

  从瘀论治不孕,古已有之,近代妇科名家蔡小荪教授亦主张“瘀阻”、“络

  道不通”是输卵管因素导致女性不孕症的病机关键,并提出“非通莫达、以通

  促孕”的学术思想[3]。输卵管炎性不孕症无论成因如何,临床常见少腹部疼痛、

  不适、痛经、经行不畅、月经色暗、有血块等症状,均为瘀血内阻之象,是故

  其中医病机关键即在于“瘀”。临床宜辨病辨证结合,审病机之轻重缓急,祛

  瘀思想贯彻始终,并知常达变。同时根据患者输卵管梗阻轻重,结合必要的现

  代医学疗法如输卵管介入再通术、腹腔镜手术等,中西医各取所长,可缩短疗程,

  加快输卵管功能恢复,增加最终受孕率。

   

  

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