“妇产科最纠结之――宫外孕篇”

　　宫外孕是妇产科大夫的入门级疾病，但是就是这个入门级的疾病，让许多老大夫都莫名中枪。就是这个入门级的疾病，曾让无数患者纠结，同时也令无数妇产科大夫们烦恼！中国医学科学院肿瘤医院深圳医院妇产科郭铭川

　　宫外孕，也叫异位妊娠，是妇产科常见的急腹症，发病率约占妊娠的2%，是孕产妇死亡的原因之一。异位妊娠是指妊娠着床在子宫腔以外的部位――任何部位。包括：输卵管妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫切口妊娠、卵巢妊娠、继发性腹腔妊娠，据说还有不典型的肌壁间妊娠。其中最常见莫过于输卵管妊娠，占所有异位妊娠的95%左右。所以每当提到宫外孕，大家最直接的想法就是“输卵管妊娠”。

　　宫外孕的典型症状包括“停经”“腹痛”“阴道流血”“晕厥或休克”等。其中最常见的是腹痛。然而，实际临床中，宫外孕的表现往往不典型。

　　宫外孕的治疗，根据不同表现，存在极大的个体差异，包括：

　　期待治疗：意思就是啥也不做，端张板凳把它看着！看它老不老实，不老实就治它。

　　药物保守治疗：给它下毒！药死它！

　　保守性手术：腹腔镜或者开腹手术，把输卵管留下，妊娠病灶去除。

　　根治性手术：斩草除根，输卵管一起切掉。

　　还有意想不到的，静静的来，悄悄的走，病人也压根不知道自己得过宫外孕的情况。（大约有20%的宫外孕，是没有治疗，自己好了的。）

　　宫外孕的腹痛，是由于腹腔内出血引起的。有的病人可能由于输卵管突然破裂，出现急性失血性休克，这个时候表现典型，一般不容易误诊，但是也极其凶险，如果不及时手术，几个小时就可能丧命。然而，许多宫外孕出血是慢慢出的，血液流到哪里，和人当时的姿势有关。如果病人是站着或者坐着为主，血液就聚集在盆腔，主要刺激子宫、输卵管、膀胱、直肠这些器官，引起下腹痛、肛门坠胀。如果病人是躺着的，血会满腹腔流，首先是聚集在肝肾间隙――是一个靠上腹部的位置，这个时候临床表现可以花样百出，许多病人因此而走错了科室，而延误病情！

　　宫外孕Vs急性阑尾炎

　　急性阑尾炎的典型表现是转移性右下腹痛，刚开始可能是肚脐周围痛，最后表现为固定的右下腹痛。宫外孕出血时，如果病人躺着，血液刺激上腹部，可能先表现为上腹部，或者肚脐周围痛，然后如果碰巧又是右输卵管妊娠，由于又输卵管是挨着阑尾的，病人同样会表现出典型的右下腹固定压痛。所以，如果这个时候，病人如果首先去了普外科，普外科大夫极有可能受到麻痹，当成阑尾炎了。

　　宫外孕Vs急性胃肠炎

　　慢性的腹腔内出血，尤其是当发生在夜间时，血液浸泡肠管，引起胃肠道激惹，病人还有可能首先表现为上吐下泻，这就成了典型的急性胃肠炎的表现。就这样，宫外孕又一次欺骗了消化科大夫。

　　宫外孕Vs急性胆囊炎

　　刚才提到，人躺着的时候，腹腔内出血首先聚集在肝肾间隙，那里是人平躺的时候，腹腔最低的位置。如果出血不多，那个部位就会持续被刺激。事有凑巧，胆囊炎痛的部位刚好与此临近，这时候病人可能表现为持续的右上腹痛，而这恰好是急性胆囊炎的表现。普外科大夫，又一次被欺骗！

　　宫外孕，曾没有任何症状！

　　大家都知道宫外孕可能会死人，可能死人的宫外孕却从不让人纠结，因为典型的症状都有了，诊断和处理意见一目了然。（人都要死慌了，没有商量余地，直接开腹手术！）

　　随着人们健康意识的不断提高，就诊率的提高，越来越多的妊娠，在早早期就被诊断。宫外孕也是由一个细胞发育成一个细胞团，最后成一个胚胎的。输卵管妊娠，发生破裂的时候，我们很容易识别，但是当它还是一个细胞团，或者非常小的胚胎的时候，我们是无法识别的，这个时候，病人也不会有任何症状。除了通过查血HCG，我们能知道她怀孕之外，至于妊娠的部位，是死是活，我们一无所知。因此，很早的时候，大学老师就教育我们“对于任何育龄期女性，任何时候，都要想到她有患宫外孕的可能！”

　　宫外孕可以没有停经

　　许多病人因为突然腹痛来就诊，问病史的时候，都没有发现停经史，甚至刚刚才来过一次“正常”的月经，但是却被诊断为宫外孕。为什么呢？因为她那一次月经并非是正的“月经”，而是因为妊娠不在子宫，导致营养不良，激素水平不稳定，出现的子宫异常出血，而出血的时间和出血量，刚好对上该来月经的时候。这种情况并不罕见。

　　早期的时候，腹痛也不典型

　　由于妊娠比较小，不足以撑开输卵管，宫外孕在早期可能只有轻微腹痛，或者一过性的腹痛，并未受到重视。

　　“医生，我到底是不是宫外孕？”

　　许多早期发现妊娠，但B超在子宫内找不到东西的病人，眼看着血HCG往上长，医生却迟迟给不出个说法。于是病人着急了，“天天做检查，血都抽干了，还不知道什么病！”根据个人回忆，这种诊断不明确的宫外孕，在妇科病房的纠纷中，当之无愧的排第一。住院住几天，也不知道究竟是不是宫外孕，而着急的是，医生还不敢放病人走，这万一放出去有个三长两短，谁都担待不起啊。

　　但是病人和家属不知道，她们着急，难倒医生就不着急吗？医生每天都得查房，每天都要重点交办，更重要的是，每天都要不停沟通病情（生怕病人发飙）。其实医生也很麻烦的，但是医生不能嫌麻烦，为了病人的安全着想，不得不耐着性子反复沟通。

　　是不是宫外孕，这事儿不能急，就得等！

　　不是所有疾病都会有典型表现，也不是所有疾病都要追求确诊的！尤其是遇到这种半天搞不清楚位置的宫外孕，盲目的抉择，只会令病人伤害更大。理由有三：

　　一、 也许妊娠一直就长不起来，自己坏死吸收了，我们贸然采取措施，岂不过度治疗。尤其是如果贸然手术的话，这一刀岂不是白挨的。因为前面提到，有的宫外孕，它就是有可能自己好。

　　二、 包块没有长出来的情况下，贸然手术，得不偿失。虽然是宫外孕，其长大也是需要时间的，没有把输卵管撑到足够粗，贸然去做手术，可能扑个空。医生总不能为了找这个妊娠，满输卵管到处开口子吧！

　　三、 即使发现包括去做手术，都还有扑空的可能。妊娠状态下，无论宫外孕也好，宫内孕也好，盆腔里面都是有可能出现包块的。这个包块极有可能在手术前被误认为是异位妊娠病灶。（遇到这种情况，也只能认了，医生也无法遇到所有可能性，谁让宫外孕花样有这么多呢？）

　　许多时候，为了确诊一个疾病所付出的代价，远远要大于去治疗这个疾病，所以不要过于强求医生给“说法”，下“诊断”！甚至许多疾病，看起来症状很严重，在我们还没有来得及确诊的时候，自己就好了！

　　遇到这种“纠结”的宫外孕，半天诊断不清怎么办？唯一的办法就是动态监测，可能需要隔天查一次血HCG，症状一加重又要复查B超。正常宫内妊娠的血HCG翻倍速度是1~2天就翻一倍，但是异位妊娠由于生长受到限制，血HCG往往增长缓慢。――这就是所谓的“端张板凳看着它”，彼不动，我不动，彼若动，我先动！

　　换个思维，坏事变“好事”！

　　遭遇这种“纠结型”宫外孕的病人，不妨换个思维，“幸好发现得早，要是一直不知道怀孕，在家里发生宫外孕破裂，大出血，说不定命都没了！”

　　至少我早早的就知道了怀孕；至少即使要发生破裂，也是在我们预料之中发生；至少我们可以提前做好各种准备！最重要的是，我们还有根据目前病情作选择的权利！

　　而对于那些没有及时发现的妊娠，来就诊的时候就已经发生破裂大出血，她们有选择余地吗？她们倒是不需要纠结！

　　l 宫内孕同时合并宫外孕，虽然罕见，但每隔一两年都能遇上那么一回。

　　l 高度考虑宫外孕，做了腹腔镜，啥也没发现，诊断性刮宫，宫内还是没发现。过了段时间，宫内孕长出来了！――乌龙！

　　l 高度考虑宫外孕，做了腹腔镜，啥也没发现，诊断性刮宫，宫内还是没发现。过了段时间，宫外孕长出来了！又去做腹腔镜――悲催！

　　l 怀疑宫外孕，做了诊断性刮宫，发现有妊娠组织，但是术后血HCG还在涨，以为宫内没有东西了，又去做腹腔镜，啥都没找到；血HCG还在涨，又去做诊断性刮宫，又刮出滋养细胞（妊娠组织含有的细胞），以为应该好，但是HCG又涨上去了，彩超反复也找不到妊娠组织。最后化疗杀胚收场！――至今不知道这个人的妊娠是怎么长的，难倒是传说中的肌壁间妊娠？反正是治好了，也管不了这么多了，也不可能为了确诊去切子宫。

　　l 双子宫，一边宫腔一个妊娠，输卵管上还有一个――很古老的传说，但确实是真实的故事，输卵管破了，手术做了，子宫里面也做掉一个，还留下一个，最后居然生了。

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　　花样太多，不胜枚举！

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