2014-10-17医学界妇产科频道上海市嘉定区妇幼保健院妇科蒋立辉

　　作者：刘兴会　陈锰   来源：中华妇幼临床医学杂志

　　产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指经阴道分娩后24h内出血量≥500mL或剖宫产出血量≥1000mL。全世界每7min就有1例孕产妇死于PPH。虽然近20年我国的孕产妇死亡率呈逐年下降趋势，但距离“联合国千年发展目标”关于改善产妇保健，使产妇死亡率降低3/4的目标仍存在差距，与发达国家较低的孕产妇死亡率还有较大差距，PPH仍然是导致我国孕产妇死亡的最主要原因。我国每４例孕产妇死亡中，就有１例的直接死因为PPH。而目前在我国因PPH所导致的孕产妇死亡中，至少1/2是可避免的或创造条件可避免的。对PPH出血量的准确估计和测量，一直是产科临床工作者面临的一大难题，肉眼估计常导致低估，而致处理延迟，甚至危及孕产妇生命。

　　PPH如今已不是再欧美发达国家孕产妇死亡的最主要原因。而在孕产妇死亡率较高的欠发达地区，因为宫缩剂缺乏和医疗设施落后，PPH一直是导致孕产妇死亡的首要原因。因PPH 一直是我国围生保健所面临的最重要问题之一，笔者拟就PPH的药物和手术治疗及其研究进展进行评价如下。

　　1.第三产程预防性使用宫缩剂是预防产后出血的关键

　　大量循证医学证据表明，积极处理第三产程(active management of the third stage of labor,AMTSL)可有效预防PPH，许多临床指南均建议将AMTSL作为预防PPH的常规手段，包括预防性使用宫缩剂、有控制地牵拉脐带和胎盘娩出后按摩子宫。但在2010年，Abdel-Aleem 等通过随机对照研究发现，子宫按摩预防PPH的效果明显不及使用缩宫素，而且在使用缩宫素后子宫按摩并不能增加预防PPH的效果。本院参与的临床多中心随机对照研究同样证实，常规子宫按摩并不能降低PPH发生率；而在2012年，来自WHO孕产妇健康研究协作组的Gulmezoglu等的大样本随机对照研究又发现，有控制地牵拉脐带，也并非是AMTSL中必不可少的一部分。

　　因此，预防性使用宫缩剂（缩宫素、麦角新碱及米索前列醇等）才是预防PPH最核心且必不可少的措施。在我国预防PPH时使用最广泛的宫缩剂是缩宫素，曾被广泛使用的麦角新碱，但致2000年后，该药逐渐被停产。卡贝宫缩是一类长效宫缩剂，研究证实，其对PPH 具有预防效果和安全性。在发达国家及我国发达地区，已将该药常规用于剖宫产PPH的预防之中；但在基层医院或经济条件相对落后地区，缩宫素或米索前列醇仍是预防PPH的首选药物。

　　2.常用促子宫收缩药在治疗产后出血中的应用

　　PPH 最常见原因是子宫收缩乏力，其次是胎盘因素，第三是产道损伤和凝血功能障碍。促进子宫收缩的药物在治疗PPH中起着至关重要的作用，是治疗子宫收缩乏力的一线治疗措施。促进子宫收缩的药物可分为以下3类：麦角类、缩宫素和前列腺素类。

　　2.1麦角类药物

　　麦角是最早用于增强子宫收缩的药物，可追溯至15世纪末期。Cochrane等的系统评价证实，麦角新碱与安慰剂比较，可明显减少PPH的出血量和降低PPH 发生率，但可能增加胎盘滞留风险，且有导致孕产妇发生呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应的风险增高。因为各种原因，麦角新碱在我国已停产数年，被缩宫素和其他宫缩剂替代。

　　2.2缩宫素类药物

　　缩宫素是第一个人工合成的多肽类激素，其效果和安全性得到大量临床研究证实之后，便逐渐成为预防和治疗PPH的一线药物。刘兴会等曾对缩宫素用于治疗PPH进行了详细阐述。另外，卡贝缩宫素作为长效缩宫素，其缩宫作用的有效时间较缩宫素延长，而不需长时间持续静脉滴注。循证医学证据显示，该药用于预防剖宫产PPH的疗效和安全性均较好。

　　2.3前列腺素类药物

　　前列腺素制剂主要包括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇储存和使用较方便，在缩宫素不易获得的欠发达地区，该药为用于治疗PPH的首选替代药物，直至最近才有较高质量临床研究的证据证实其对PPH 的治疗效果。卡前列素氨丁三醇是一种可强烈刺激子宫收缩的前列腺素类药物，但因价格较昂贵，常作为PPH的二线治疗药物。该药导致的主要不良反应为腹泻、呕吐等。笔者认为，在存在PPH 高危因素（前置胎盘、胎盘粘连等）的孕产妇中，可选择性地扩大卡前列素氨丁三醇的使用指征。

　　3.各种手术方法在治疗产后出血中的应用

　　子宫按压（经腹、经阴道双合诊联合按压或剖宫产术中直接按压）也是治疗PPH行之有效的方法，尤其在剖宫产术中，可直接对子宫进行按压，以达到刺激宫缩和止血的目的，但均应配合宫缩剂使用。对于促宫缩药和子宫按压治疗效果不佳的PPH，常需手术止血。治疗PPH的手术措施主要包括：宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎、介入栓塞术和子宫切除。

　　3.1宫腔填塞

　　宫腔纱条填塞用于治疗PPH 有较长历史，其缺点是可能导致宫腔内隐匿性出血和感染等并发症。20世纪90年代，采用Foley尿管制作的简易球囊被用于填塞宫腔以治疗PPH。该填塞方法操作简便，且可引流出宫腔内的出血。在此基础上，2001年Bakri球囊问世，其原理与Foley导尿管相似，可在宫腔内放置约12h。而采用安全套制作的球囊导管对PPH也有治疗价值。Tindell等对Bakri球囊治疗PPH的系统评价发现，其止血成功率可达95% 以上。Georgiou总结宫腔球囊填塞（包括Foley导尿管、安全套导尿管、Bakri球囊等）治疗PPH 的成功率为91.5%。2012年，Kumru等回顾性分析Bakri球囊治疗25例药物治疗无效的前置胎盘合并严重PPH患者的结果显示，22例（88%）成功止血，且未使用其他手术措施。由此可见，宫腔填塞是治疗PPH 的有效措施，其创伤较小，但目前的临床证据大多为病案报告，尚需更多研究对其效果及安全性进一步评价。

　　3.2子宫压迫缝合

　　近10年，子宫压迫缝合止血逐渐应用于治疗PPH，最为经典的是B-Lynch等于1997年首次报道的B-Lynch缝合法。之后又逐渐出现了多种改良或新式子宫压迫缝合方法，如Cho等的方形缝合法，Hayman等的改良缝合法等。近期，Mallappa Saroja等和Amorim-Costa等综述各种用于治疗PPH的子宫压迫缝合法的结果显示，其总的止血成功率达90%以上。子宫压迫缝合法的优点是可保留子宫，在理论上可保存产妇的生育能力；但同样有文献报道认为，个别接受子宫压迫缝合的PPH产妇，可能发生子宫积脓、坏死等并发症，而最后需切除子宫。2010年，Ying等报道，采用子宫下段横形环状压迫缝合术（transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine,TACS）处理中央型前置胎盘子宫下段胎盘剥离面广泛、弥漫性渗血的成功率达97.2%，并且采用TACS处理后无严重并发症发生。对TACS的进一步研究还发现，对PPH患者较早使用TACS的效果更好。虽然近年子宫压迫缝合法治疗PPH的效果为多数学者所接受，但文献报道多为病例分析或个案报道，而且对其远期预后（如再生育率、疼痛发生率等）尚需更长时间的随访研究证实。因此，对TACS治疗PPH尚需积累更多临床经验。

　　3.3盆腔血管结扎

　　盆腔血管结扎治疗PPH 主要包括结扎子宫动脉或髂内动脉，要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟悉。髂内动脉结扎术治疗PPH大致可追溯至20世纪50年代。Shah等总结发现，结扎髂内动脉治疗PPH 的总成功率为85%，但不同文献报道的成功率差异较大，达25%~100%。2006年，美国妇产科医师学会(American College of Obsterians and Gynecologists,ACOG)在其更新的PPH 临床治疗指南中也指出，髂内动脉结扎术的止血效果并非想象的好。迄今尚无比较髂内动脉结扎术与其他止血方法治疗PPH效果的临床随机对照研究。1966年，O′Leary等首次报道子宫动脉结扎术治疗PPH，并认为结扎缝合子宫动脉时，最好同时缝合(2~3)cm子宫肌层组织。其后，O′Leary等采用该法成功治疗84例（93.3%，84/90）PPH患者。但是，同髂内动脉结扎术一样，子宫动脉结扎术治疗PPH 的效果、安全性和远期预后尚需进一步研究证实。

　　3.4介入栓塞术和血管球囊阻断术

　　动脉栓塞术早在1980年被成功用于治疗子宫收缩乏力引起的PPH。自此，髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术在发达国家广泛应用，而且成功率超过90%。因为医疗条件的差距，我国在20世纪90年代后才开始有动脉栓塞术治疗PPH的文献报道，而直至近几年其应用才逐渐广泛。动脉栓塞术的应用指征是经其他保守治疗无效的PPH 患者，且生命体征平稳、能耐受搬动和手术。刘兴会等回顾性分析四川大学华西第二医院2007至2011年需采用手术治疗的96例严重PPH患者的结果显示，动脉栓塞术的止血成功率（100%）较宫腔填塞、压迫缝合和血管结扎更高，且接受动脉栓塞术治疗的患者全部成功保留子宫，无严重并发症发生。动脉栓塞术的并发症包括：误栓、血栓形成、子宫坏死、假性动脉瘤形成等。动脉栓塞术治疗PPH的优点是创伤相对较小（不需开腹手术）、能保留月经和生育能力等，但其远期预后和实际再妊娠成功率尚需更多的长期随访研究结果证实。

　　髂内动脉血管球囊阻断术是一项更新的主要用于预防和治疗胎盘植入导致PPH的技术，即预先将球囊导管植入髂内动脉，必要时开放球囊以达到产后较少出血的目的。Dilauro等的回顾性研究结果发现，迄今球囊阻断技术治疗PPH仅有少量病案报告，其效果和安全性均尚未得到证实，术后可能导致动脉栓塞、缺血等并发症。该技术在我国的应用迄今罕有文献报道。

　　3.5围生期子宫切除

　　在药物和手术治疗对治疗PPH 均失败的情况下，子宫切除便成为挽救患者生命的重要措施，即便这将导致患者失去生育能力。Shah等发现，约1/2PPH 患者围生期子宫切除是因为胎盘粘连或置入。其他导致PPH患者子宫切除的原因还包括子宫收缩乏力、前置胎盘、子宫破裂等。围生期子宫切除导致的孕产妇死亡率为0.6%～4.2%。

　　总之，积极处理第三产程中、合理使用缩宫素是预防PPH必不可少的措施，有条件者可选用长效缩宫素，治疗PPH应尽早使用强有力的宫缩剂，如卡前列素氨丁三醇。子宫按压、宫腔填塞、盆腔血管结扎等较为经典的手术方法，在临床上治疗PPH时仍较为常用，而且疗效良好；子宫压迫缝合、盆腔血管介入栓塞术、血管球囊阻断术等新技术在治疗严重PPH、降低子宫切除率和孕产妇死亡率中的作用越来越突出，应用也越来越广泛。当然，在不得已的情况下，子宫切除仍是挽救孕产妇生命的重要手段。随着药物、手术治疗效果的提高和新技术的日趋成熟，我国PPH的诊治水平有了巨大提升，相信因PPH导致的孕产妇死亡和子宫切除将进一步减少，从而顺利实现“联合国千年发展目标”。