基于不同等级助产机构产后出血的防治特点
肖 兵，周 容
( 四川大学华西第二医院，四川 成都 610041)
中图分类号: R714. 46+1 文献标识码: B
对于不同等级的助产技术服务机构的定义，参照
北京、山东、四川等省市卫生行政部门的相关文件，将
各类助产机构分为三级: 一级助产技术服务机构是指安阳市妇幼保健院妇产科m喜双
开展孕前、孕产期保健和正常分娩服务的医疗保健机
构; 二级助产技术服务机构是指在一级助产技术服务
机构基础上能开展手术助产和高危孕产妇、新生儿诊
治技术服务的医疗保健机构，具备临床输血条件，负
责收治一级助产技术服务机构的会诊、转诊患者，对
一级助产技术服务机构进行业务指导和培训; 三级助
产技术服务机构指在二级助产技术服务机构基础上
能开展孕产妇和新生儿疑难、危重症救治的医疗保健
机构，设置输血科( 血库) 和产科重症监护病房，负责
收治一、二级助产技术服务机构的会诊、转诊患者，对
一、二级助产技术服务机构进行业务指导和培训。助
产机构的分级与医院评审的等级没有必然联系，如一
些三级甲等的综合医院其助产技术并未达到三级助
产技术服务机构的条件，只能划归二级进行管理。
90% 的产后出血可能发生在没有任何高危因素的情
况下，各类产后出血均可能发生在不同等级的助产技
术服务机构，但根据孕期保健时进行的高危筛查，并
及时转诊，不同级别的助产技术服务机构发生产后出
血的类型和( 或) 需转诊处理的患者具有不同的特点，
现分别加以说明。
1 一级助产技术服务机构
在一级助产技术服务机构中最常见的产后出血
是由子宫收缩乏力及胎盘滞留所致。
1. 1 子宫收缩乏力 一级助产技术服务机构中最常
遇到的产后出血的原因，可占到产后出血的 80% 以
上。羊水过多、多胎、巨大儿等造成的子宫过度伸展，
急产、产程延长、多产次、贫血、前次子宫手术史以及
绒毛膜羊膜炎等均能引起子宫收缩乏力。产程中正
确使用产程图，及时发现产程延长、滞产，及时转院，
能有效地降低子宫收缩乏力引起的出血。另外，在待
产过程中产妇的休息、饮食、膀胱排空等因素也会影
响子宫收缩。世界卫生组织( world health organiza-
tion，WHO) 推荐的积极处理第三产程包括预防性使用
缩宫药物、适时的钳夹脐带、有节制的牵拉脐带( con-
trolled cord traction) 、排空膀胱和按摩子宫可以有效地
防止宫缩乏力引起的产后出血。Cochrane 系统评价
显示积极处理第三产程与期待处理相比降低了产后
出血量约 80 ml; 产后出血超过 500 ml 发生率由
13. 6% 降至 5. 2% ，出血超过 1000 ml 的发生率由
2. 6% 降至 1. 7%［1］。有节制牵拉脐带是积极处理第
三产程的重要一环，传统的观点是在第三产程时要等
到胎盘有剥离征象时方能协助胎盘娩出。在积极处
理时要求胎儿娩出后，脐带停止搏动即钳夹切断脐
带，在使用缩宫药物的同时，一手将钳夹的脐带一端
握紧，另一只手放在产妇的耻骨联合之上。在牵拉脐
带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起
子宫内翻，下面的手保持较低的牵拉力量，持续 2 ～ 3
分钟，当子宫变得圆硬，脐带变长，下拉脐带使胎盘娩
出，而不要等出血( 胎盘剥离) 时才开始牵拉脐带。胎
盘娩出后及时按摩子宫帮助子宫收缩。妊娠晚期子
宫的血流十分丰富，当胎盘娩出后如果子宫收缩乏
力，不能有效地关闭胎盘剥离面的血窦，出血可能非
常迅速甚至是致命的，每分钟的出血量可高达 500
ml。准确的估计产后出血量十分重要，但在临床实践
中往往会低估出血量。在一级助产技术服务机构，如
果估计产后出血量达到 300 ml，应开始积极救治，包
括呼叫相关人员帮助，增加有效的静脉通道，吸氧、导
尿。将 20 U 缩宫素加入 500 ml 0. 9% 氯化钠液或林
格液中快速滴入，如效果不佳应及时加用不同作用机
制的缩宫剂，如前列腺素制剂，包括米索前列醇片或
卡孕栓等。同时双手按摩子宫，一手置于阴道前穹
隆，另一手置于腹壁子宫的后壁，将宫体压迫在两手
之间，可有效地止血［2］。应用上述方法仍效果不佳，
估计出血量达到 500 ml 时，必须准备及时将产妇转入
二、三级助产技术服务机构。转院应综合考虑病情严
重程度、转运距离等因素，并事先与拟转诊的医疗机
构取得联系，以便做好输血、急诊手术的准备。转运
过程中应有医护人员护送，并保持静脉通道畅通，注
意监测血压、心率及出血情况，并持续按摩子宫。避
孕套或手套做成的水囊填塞宫腔对子宫收缩乏力引
起的出血效果是确切的，但安放时容易滑落至阴道
中，造成宫腔积血而掩盖病情。
1. 2 胎盘滞留 此是一级助产技术服务机构中引起
产后出血的第二大原因。通过前面提到的积极处理
第三产程的方法，通常胎盘在胎儿娩出 10 分钟以内
能排出子宫。如果超过 30 分钟，胎盘仍未娩出，应考
虑胎盘滞留。这时应首先尝试徒手剥离胎盘。首先
向产妇解释操作的必要性消除其焦虑，建立静脉双通
道，输入林格液或 0. 9%氯化钠液，给予抗生素预防感
染。取膀胱截石位，排空膀胱，必要时导尿。给予哌
替啶镇静止痛，洗手后消毒外阴和阴道，首先戴无菌
短手套，分开小阴唇，消毒阴道前庭，然后戴长的无菌
手套，将手放入阴道，需防止手臂细菌进入阴道。用
钳子夹住脐带并轻轻向外牵拉，使脐带与地面平行，
力量不宜过大以免拉断脐带。将戴长手套的手五指
并拢伸直沿脐带进入阴道，轻柔旋转通过宫颈管进入
宫腔，沿着脐带找到胎盘，避免来回进出阴道增加感
染的几率。松开外部握住脐带的手，从腹部握住宫
底，在剥离胎盘时提供一个对抗的牵引力，防止子宫
内翻。摸到胎盘找到其边缘，将手指滑动到胎盘边缘
和子宫壁之间，手掌心朝向胎盘，手指并拢，从边缘轻
轻滑向各个方向分离胎盘，直到将胎盘从子宫壁分
离。当所有的胎盘组织分离后，将胎盘握在手掌中，
轻轻将其从子宫中取出。胎膜随胎盘组织一起取出，
仔细检查有无缺损。必要时再次将手放入宫腔清理
残留的胎盘胎膜组织［2］。在 1 L 林格液或 0. 9% 氯化
钠液中加入 20 U 缩宫素，持续输入并按摩子宫。胎
盘剥离后需检查有无产道裂伤，必要时进行修补。在
徒手剥离胎盘前应重点了解病史，如产妇有反复刮宫
史，胎儿娩出后阴道流血很少，或在剥离过程中感胎
盘粘连致密，手指无法进入胎盘与子宫间隙，应警惕
胎盘植入的可能，此时必须停止操作，及时转院。对于
胎盘粘连部分剥离伴有明显的子宫出血的患者，可进
行宫腔填塞后再转院。
2 二级助产技术服务机构
在二级助产技术服务机构中，除了在一级助产技
术服务机构中常常发生的导致产后出血的因素外，产
道裂伤和前置胎盘是导致产后出血的两大重要因素。
2. 1 产道裂伤 二级助产技术服务机构需负责一级
助产技术服务机构的转诊，由于一级机构仅开展正常
分娩接生，不开展剖宫产等难产处置的技术，没有专
业的麻醉医生，对于严重的产道裂伤，包括会阴Ⅲ、Ⅳ
度裂伤、宫颈裂伤均需转入二级机构。正常的阴道分
娩应遵循 WHO 的建议避免会阴切开，常规的会阴切
开并不能减少会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的发生。我们的临床
实践证实，阴道分娩会阴切开率控制在 10% 以内并没
有增加母儿的不良结局［3］。在接产时，进入第二产
程，胎头拨露以后，不主张采用手压迫会阴体的方法
来保护会阴，因为这种操作会使会阴体缺血水肿，更
容易发生裂伤。在宫缩间歇期不主张上推胎头，而应
让胎头持续压迫会阴体，使其均匀受力，逐步扩张。
胎头着冠以后，注意控制胎头下降娩出的速度，避免
会阴裂伤。如果会阴体发育差、弹性不良、水肿明显
可考虑在双侧会阴阻滞麻醉下切开会阴。麻醉可使
盆底和会阴的组织松弛，减少裂伤的发生。在二级助
产技术服务机构应提供分娩时的麻醉镇痛。上述方
法可有效减少会阴裂伤的发生，但仍难以完全避免，
特别是在产程延长、阴道助产、肩难产的情况下容易
发生。发生产道裂伤后，首先应注意有无合并宫缩乏
力和( 或) 胎盘残留，并优先处理。裂伤出血处可先暂
时压迫止血。在处理宫缩乏力和胎盘组织残留的问
题后，需在良好的麻醉和照明的情况下，仔细检查产
道的损伤并缝合止血。阴道上 1/3 部分的裂伤通常
与宫颈裂伤相伴行。检查时应轻轻按压阴道壁，移动
手指从一侧阴道壁到宫颈检查出血部位或血肿，同样
方法检查对侧。并可让助手按压宫底，使宫颈位置下
降以便更好暴露、完整地检查整个宫颈。裂伤通常发
生在宫颈两侧 3 点和 9 点处。如果宫颈裂伤位置较
深，缝合时难以达到顶端，可用环钳在出血位置钳夹，
不要强行结扎出血点，以免加重出血。4 小时后，松开
部分钳夹组织，再过 4 个小时，完全取出止血钳。如
果宫颈严重裂伤延伸到子宫下段，造成子宫不完全破
裂，则需开腹手术进行修补。会阴裂伤的缝合应注意
层次，Ⅲ、Ⅳ度裂伤时应注意肛门括约肌，采用重叠缝
合的方式以减少粪便失禁的发生。
2. 2 前置胎盘 孕晚期前置胎盘的发生率为 0. 5% ～
1. 0% ，但在孕 16 ～ 20 周行超声检查有 5% ～ 10% 的孕
妇可见有低置胎盘。随着孕周增长，到孕 30 周以后其
中90%超声检查表现正常。前置胎盘是产科出血的重
要原因，需急诊行围生期子宫切除的几率为 5. 3%，是
没有前置胎盘的33 倍。因此孕晚期超声检查提示前置
胎盘应转入有输血条件、可行子宫切除的二级助产技术
服务机构。对于可能有胎盘粘连植入的前置胎盘，如瘢
痕子宫、多次人工流产史等，应转入三级助产技术服
务机构。彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏
感度为 77%，特异度为 96%［4］。没有胎盘粘连植入
的高危因素和超声表现的前置胎盘可以在二级助产
技术服务机构处理。但在术前应注意做好应对准备，
包括术前超声检查胎盘具体位置，以便选择合适的切
口，尽量避开胎盘位置娩出胎儿。胎儿娩出后，牵拉
脐带，在术中再次判断有无胎盘粘连植入。如有胎盘
粘连植入，不应强行剥离胎盘，可暂不处理胎盘，仅结
扎切除多余脐带，缝合子宫切口关腹后保守治疗，期
待胎盘自行坏死排出，但这种方法继发产后出血感染
的风险较大。保守治疗应在三级助产技术服务机构
进行。也可当机立断，及时切除子宫，保证产妇的安
全。术中没有胎盘粘连植入的，胎盘剥离后，由于血
窦开放，子宫下段肌纤维较少，收缩止血效果差，往往
出血明显，此时可“8”字缝合活动性出血点; 也可将子
宫置于腹腔外，用尿管暂时结扎子宫下段，减少子宫
血流。除继续使用缩宫素外，可子宫壁肌内注射卡前
列素氨丁三醇促进子宫下段收缩。清理宫腔后及时
关闭子宫切口，恢复子宫解剖完整性。如子宫仍收缩
欠佳，阴道流血较多，特别是术中发现子宫下段饱满，
可按压子宫前后壁由宫体至子宫下段，排出宫腔内血
凝块。在子宫切口以下 2 ～3 cm 位置，以掰直的两根
0 号可吸收线在距离两侧缘 2 cm 处分别进针，穿透前
后壁并在宫底部打结，将子宫前后壁加压。此外，子
宫填塞纱条、B-Lynch 缝合以及子宫动静脉分支的缝
扎等方法也能取得很好的效果。这些方法止住子宫
下段胎盘附着面出血后，应及时关腹，将子宫置于温
暖的生理环境中，以利子宫收缩，并在手术室观察 1 ～
2 小时，待情况稳定转入病房。对在手术室观察的患
者，如果仍有持续出血，但血流动力学稳定的，可转入
有条件的医疗机构行子宫动脉栓塞术。
3 三级助产技术服务机构
在三级助产技术服务机构，除了在一、二级助产
技术服务机构常常发生的导致产后出血的因素外，前
置胎盘胎盘粘连以及妊娠期的并发症、合并症是导致
产后出血的重要原因。
3. 1 前置胎盘胎盘粘连 前置胎盘伴有胎盘粘连，
这里的胎盘粘连实际包括胎盘粘连、胎盘植入和胎盘
穿透。这种情况国内有学者称之为“凶险性前置胎
盘”。在国际上英文文献称为“placenta praevia accre-
ta”，即前置胎盘胎盘粘连，这种情况比单纯的前置胎
盘大出血的风险明显升高，有资料显示，出血超过
2000 ml 有 66% ，出血超过 5000 ml 有 15% ，出血超过
10000 ml 有 6. 5% 。发生胎盘粘连最常见的原因包括
高龄、瘢痕子宫( 特别是剖宫产手术瘢痕) 、多次刮宫
等。研究发现，前置胎盘胎盘粘连在没有手术史的孕
妇中发生率为 3%，在有 1 次剖宫产手术史的孕妇中
发生率为 11%，在有 2 次剖宫产手术史的孕妇中发生
率为 40%，在有 3 次以上剖宫产手术史的孕妇中发生
率可超过 60%。超声检查可作为筛查的手段，磁共振
成像( MRI) 检查可提供更为准确的诊断，其敏感度为
88% ，特异度为 100% 。处理这类疾病，必须在具备大
量输血条件的三级助产机构。术前还应与产科出血
的多学科抢救小组一同会诊，包括麻醉、护理、血库、
药房、后勤等部门做好应对大量出血的准备。Bauer
等的经验是术前准备 20 U 的红细胞悬液，20 U 的新
鲜冰冻血浆，12 U 的浓缩血小板或 1 U 的机采血小
板，10 U 的冷沉淀。手术前应开放 2 ～3 条静脉通道，
其中包括 1 条深静脉通道( 如中心静脉) ，以便大量输
血和监测中心静脉压。对于高度怀疑胎盘穿透的患
者，有条件的医院可以在术前准备好子宫动脉栓塞的
置管［5］。手术前进行输尿管置管，术中请熟练的妇科
医生上台，在出现大量出血的时候能迅速切除子宫，
挽救产妇生命。
3. 2 妊娠合并症和( 或) 并发症 有较多妊娠合并症
和( 或) 并发症能引起和加重产后出血。这里仅简单
列举一些情况，建议在出现这些合并症和( 或) 并发症
时能及时转诊到三级助产技术服务机构以便得到及
时有效的处理。妊娠合并症包括: 中重度贫血( 营养
性贫血、地中海贫血) ，心脏病，各型肝炎，各类血小板
减少，Rh 阴性血型孕妇等。妊娠并发症包括: 重度子
痫前期，HELLP 综合征，重度肝内胆汁淤积症，多胎妊
娠，妊娠期糖尿病疑巨大儿，严重的绒毛膜羊膜炎，中
重度胎盘早剥，妊娠期急性脂肪肝等。这些疾病有的
可能造成凝血因子的缺乏，有的造成对失血的不耐
受，当孕产妇出现这些情况，应提高警惕，为减少产后
出血的发生，应及时转诊、转院至有条件的助产机构。
以上只是例举了各级助产技术服务机构部分较
常见的产后出血的原因，各地区各助产技术服务机构
面临的问题和重点可能有所不同，应根据自身的情况
和产后出血病因的特点，有针对性地对人员开展培
训，做好抢救设施的准备，并建立有效的产科急救的
绿色转运通道，遇到不同情况时能及时转运至有条件
的助产技术服务机构进行救治，有效降低孕产妇的死
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( 收稿日期: 2012-07-20)