子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂

　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%，近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量，也可导致不孕、自然流产、早产及难产。对有症状、体积较大或生长迅速的子宫肌瘤，传统的治疗方法以手术为主。近些年来，随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展，且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，因而使得术后再妊娠的女性增多。本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫破裂的病例。结合这几例病例报道，本文对相关问题进行阐述，提请广大临床工作者借鉴参考。首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心夏恩兰

　　一、子宫肌瘤手术治疗的指征

　　子宫肌瘤的手术应有严格指征，即子宫大于妊娠10周，月经过多继发贫血，有膀胱、直肠压迫症状，肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未生育的女性，在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后，均应手术治疗。

　　二、      子宫肌瘤的术式

　　治疗子宫肌瘤的手术主要包括：1、腹腔镜子宫切除术；2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）；3、宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）；4、阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者的年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑，宜选择操作简单，创伤小，恢复快，不易产生并发症或后遗症的微创手术方法，并严格掌握各种治疗方法的适应证和禁忌证。手术医师的技术和经验，医院的设备条件和麻醉等整体水平均为成功完成手术的保证。本文主要讨论与围产医学相关的后3种术式。

　　（一）腹腔镜子宫肌瘤剔除术

　　1. LM的开创及改进：1979年Semm首次报道了浆膜下子宫肌瘤的LM手术，开创了LM的先河。该手术在腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤，经腹部套管取出。此术应用于临床已20余年，但至今仍有争议。LM术保留了子宫，不影响卵巢血运，并保留了生育功能。其优点为微创、恢复快、术后疼痛和粘连减少。但对其适应证、生殖预后，特别是术后子宫破裂、术后复发率等问题，观点并不一致。LM是需要有缝合和取出组织等专门技术的高级腹腔镜手术，尽管理论上LM是微创手术，但仍是高度侵入性的操作，切开包膜暴露肌瘤、修复肌壁、取出肌瘤三步均有难度，术后的高病率、高输血率、产前和产时子宫破裂等无一不是对手术医师技术的挑战。所以，LM要求由有经验、熟练掌握内镜缝合技巧的术者完成。为减少LM的难度，1994年Nezhat报告了结合腹腔镜手术和腹部小切口操作的腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术（LAM），该手术先在腹腔镜下剥出肌瘤，再将套管的切口延长约4 cm，延长的腹部小切口作为取瘤的通路，粉碎并取出肌瘤，修复子宫创面。LAM便于取出大的肌瘤和进行多层肌壁缝合，关闭瘤床，是用辅助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作难度低于LM，子宫切口缝合较好，可防止愈合缺陷，手术时间可能缩短。但不是微创手术，切口很难限于4 cm。近年来，有学者尝试使用无气腹腔镜(isobaric/gas-less laporoscopy)完成直径较大的肌瘤剔除术,并取得了良好的疗效。无气腹腔镜与注气腹腔镜比较，其优点在于：（1）无二氧化碳灌注的相关并发症；（2）手术主要使用开腹手术的器械，操作方便、缝合确切；（3）手术时间缩短、费用降低；（4）可以剔除直径≥8 cm的肌瘤。缺点在于缺少了气腹对小血管的压迫止血作用。有文献报道无气腹腔镜下可顺利剔除10~20 cm的肌瘤，初步证实了其临床的安全性和可行性，可能成为治疗巨大肌瘤的一种微创手术方式。机器人腹腔镜问世后，Ascher-Walsh等比较了75例机器人腹腔镜子宫肌瘤剔除术（RLM）与开腹子宫肌瘤剔除术（TARM）的结果，两组的肌瘤数目均≤3个。RLM的手术时间较TARM明显延长，但RLM组的出血量、术后1 d的血球压积水平、恢复正常饮食的时间及术后发热的发生情况等明显少于TARM组，术中和术后的并发症发生率差异无统计学意义。RLM与LM相比，平均手术时间、出血量、术中及术后并发症、住院时间等均无统计学差异。尚未见有关RLM术后妊娠子宫破裂的报道。最近Einarsson报道了单切口LM的可行性，甚至可剔除肌壁间肌瘤，手术应用双向倒钩缝合（bidirectional barbed sutures），此法不需打结，并且子宫切口的对合张力良好。又为LM术提供了新的选择。

　　2.        LM的适应证与禁忌证：意大利著名腹腔镜专家Malzoni等[11]提出的LM的适应证如下：(1)术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧; (2)壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4 cm,最大直径≤10 cm,以带蒂肌瘤为宜; (3)肌瘤数目≤10个; (4)排除肌瘤恶变的可能。禁忌证：(1)子宫有恶性肿瘤的征兆; (2)妊娠子宫; (3)直径<3>10个; (5)瘤体过大，影响术野，一般瘤体超过12 cm不宜施术; (6)肿瘤生长部位特殊，手术困难，如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等。其中(5)和(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可用GnRH-a治疗3个月或术中先阻断子宫动脉（uterine artery occlusion, UAO（此内容如保留，请补充英文全称））。有研究证明UAO不影响卵巢功能。

　　3.LM切口与术中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37%用血管收缩剂，纵切口，0~1号poglactin缝合1~2层。并发症发生率11.0%（225/2050），其中最为严重的并发症是出血（14例，6.8%）。有学者指出子宫内血管为水平方向分布，子宫的切口不宜纵切，横行切口出血少，而且便于体内缝合。

　　4.LM术后妊娠子宫破裂：无手术创伤的子宫在孕期、产时、产后发生破裂和穿孔的发生率为1/2500～1/1200。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%～1.5%，远高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文献中曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例LM术后子宫破裂。此后自2005年到2009年，从Medline中又检索到7例LM术后孕20~35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。

　　对于LM术后妊娠妇女孕期及围产期的监测，本期已有相关文章阐述。现仅提出几点在妇科手术中及术后应注意的事项，以预防术后妊娠时子宫破裂的发生：（1）单极电凝止血或电切开阻断了供应血管区的血流，也可能导致肌瘤剔除部位愈合的不满意，子宫薄弱导致切口裂开。故建议少用电切，而以锐切替代，宜镜下缝合或开腹小切口。（2）认为肌瘤剔除掉创面较小且浅表，而不进行缝合。2007年Parker等报道1例7年前腹腔镜下以单极电刀剔除浆膜下肌瘤剔除11cm有蒂浆膜下肌瘤，未缝合，34W妊娠子宫破裂。可见腹腔镜缝合问题很重要，不只因为是一种止血方法，也因为缝合决定了以后妊娠时子宫壁的强度。缝合时重点在于确保浆膜层边缘接近无张力，并且在子宫肌层中不形成血肿。由于腹腔镜缝合很难按层次对合，致使子宫肌层局部出现薄弱点，如张力加大（如妊娠）可引起子宫破裂。（3）术后关注瘢痕愈合情况：Chang等用三维超声评估LM术后子宫灌注和愈合情况，比较了术前、术后1和3周非手术区和肌层愈合子宫组织的PI、RI、子宫动脉收缩期血流速峰值、血管化指数、血流指数和血管化血流指数。术后1周LM愈合区周围出现高回声区伴有丰富血流，子宫动脉RI、PI降低，非手术区血流明显多于愈合区。2例有血肿，呈低回声，几乎无血流。到术后3个月，血流和子宫体积明显减少，但有1例术前7 cm的肌瘤患者，术后还有11cm的低回声区和组织灌注减少。

　　5. 建议LM术后的避孕时间：术后近期妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润。多数学者认为术后应避孕半年到1年。

　　（二）宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）

　　1. TCRM的术前预处理和适应证：黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30%。宫腔镜除可切除黏膜下肌瘤外，还可切除壁间内凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宫内膜炎，恶性变（平滑肌肉瘤）的危险性较大，或有出血倾向。术前应常规进行宫腔镜检查，除外恶性病变，必要时需宫腔镜B超联合检查确定。为预防宫腔镜手术所特有的并发症――体液超负荷和低钠血症性脑病，手术时间应严格限制在1 h以内。所以，TCRM手术的子宫肌瘤不可过大，一般直径≤5 cm为宜。对＞5 cm直径的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a类药物进行预处理，使子宫肌瘤体积缩小，宫腔空间增大，血管再生减少，以减少TCRM术中出血，缩短手术时间，降低手术难度。

　　2. TCRM术后妊娠子宫破裂：TCRM术为微创手术，如无术时子宫穿孔，术后2个月即可妊娠。因手术在宫腔内进行，即使是切除接近黏膜的壁间肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤，首先切开被覆于肌瘤表面的内膜和肌肉组织，后者属浅肌层或黏膜下层，肌纤维大多纵行，间有少量环行和斜行肌纤维。而肥厚的以环行肌纤维为主，间有少量斜行纤维和较多的血管穿行其间的血管层与纵、横肌纤维交错排列的血管下层均完好无损。血管网也未遭到破坏。故鲜有术后妊娠子宫破裂者。Sentilhes等从1980～2006年MEDLINE和EMBASE中检索到18例宫腔镜手术后妊娠子宫破裂，其中16例（89%）为宫腔镜子宫中隔或宫腔粘连整形术后，子宫破裂发生在妊娠19～41周，导致4例胎儿和1例产妇死亡。其中1例为TCRM术后，该例为40岁以色列妇女，宫腔镜切除黏膜下肌瘤时子宫底穿孔，开腹缝合穿孔处，数月后妊娠，于妊娠33周突发腹痛，剖腹探查见子宫破裂，部分胎盘排除，子宫下段剖宫产娩出一健康活婴。

　　（三）阻断子宫肌瘤血供的手术

　　此类手术指阻断给子宫肌瘤供血的子宫动脉，必要时同时阻断卵巢动脉吻合支，使肌瘤因缺血而萎缩、变性、发育停滞、症状缓解，达到治疗目的。手术方法主要有以下两种。

　　1.          双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolism, UAE请补充英文全称答;已补）：具有临床疗效好、微创、并发症少、复发率低的特点。UAE治疗后3个月可见肌瘤缩小，6个月明显缩小，术后5年平均肌瘤缩小率40%~89%，复发率10%~20%。有生育要求者自然受孕率27%~52.27%。但孕产期并发症（请详述）较高，Usadi等报道UAE术后妊娠自然流产率为16.3%，胎盘附着异常12.5%。Goldberg等报道UAE术后妊娠的早产率，先露异常和产后出血的发生率均高于LM。UAE对有生育要求者的安全性有待进一步研究。

　　2.         腹腔镜子宫动脉结扎术（UAO）：用于治疗有症状的子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，有效改善月经过多和痛经症状。其治疗效果与UAE相同，但患者不会出现UAE时的腹部剧痛[32]。2005年Holub等对比研究了LM术时先阻断子宫动脉与未阻断子宫动脉的术中出血量，分别为70.1 ml和33.9 ml（P<0.05），显示出lm术时阻断子宫动脉的又一优越性。2002年台湾Chen等[34]报道双侧子宫动脉双极电凝治疗有症状子宫肌瘤后的第1例成功妊娠。UAO术后妊娠的流产率为10.5%，明显低于UAE术后妊娠着（56%）。Lin等对合并子宫肌瘤的孕妇，于剖宫产同时行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，对照组36例仅作剖宫产。以后再次手术的几率UAO组（2.8%）明显低于UAE组（41.7%）。Lin等[37]对合并子宫肌瘤的孕妇，于剖宫产同时行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，对照组36例仅作剖宫产，以后再次手术的几率UAO组（2.8%）明显低于UAE组（41.7%）。

　　近20年来随着妇科微创技术的发展，有症状子宫肌瘤的剔除有了开腹，腹腔镜，宫腔镜，UAO，UAE等多种选择。子宫是生育器官，术式的选择和实施必须考虑其对生育功能和生殖预后的影响。肌瘤剔除是简单的手术，剔除肌瘤有利于生育，但手术措施不安全，可导致术后粘连和疼痛，甚至不孕；术后子宫破裂，可导致失去子宫，甚至失去病人。术者必须审慎行事。