非常时期  诊断困难沈阳军区总医院放射诊断科逄利博

　　　　妊娠期由于母婴对甲状腺激素需求量的增加，雌激素对甲状腺结合球蛋白（TBG）的作用，以及妊娠初期高水平的人绒毛膜促性腺激素（hCG）对甲状腺的刺激，使妊娠期妇女的甲状腺激素水平与非妊娠期有着显著不同，给妊娠期甲亢的诊断带来了困难。

　　　　总T3和总T4水平在妊娠早期即升高，于妊娠前1/3阶段结束时达到最高峰值，并一直维持在较高水平，此时的正常参考范围为非妊娠期的1.5倍。血清游离T3和游离T4在孕10周时较非妊娠期升高5%~10%，然后逐渐下降，在妊娠后1/3阶段较非妊娠期降低10%~30%。由于hCG与促甲状腺素（TSH）有相似的结构，可出现妊娠一过性的甲状腺毒症，TSH水平受到抑制而降低。由此引起的甲状腺毒症应避免使用抗甲状腺药物治疗，建议每3~4周复查甲状腺功能，监测病情变化。

　　　　确诊妊娠甲亢是否为GD，则应进行促甲状腺素受体抗体（TRAb）水平测定，但约5%新诊断的GD患者可出现TRAb阴性。同时，对于妊娠GD或在妊娠前曾经接受131I治疗或手术治疗的GD者，应在妊娠前1/3阶段或妊娠22~26周测定TRAb水平。如果妊娠前1/3阶段TRAb水平升高，在妊娠22~26周应再次测定。因为TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，若孕妇TRAb水平过高，新生儿则应密切随访。

　　　　妊娠甲亢在临床上可分为原有甲亢（包括未治愈或已治愈）基础上合并妊娠和妊娠初发甲亢两种情况，前一种情况较为常见。对于妊娠前服用抗甲状腺药物、病情缓解且已经停药的孕妇，在妊娠过程中甲亢复发的可能性低，但产后甲亢复发的可能性较高。此时应该鉴别产后甲状腺炎及产后GD。

　　　　诊断明确  精细用药

　　　　一旦妊娠GD诊断明确而孕妇仍坚持继续妊娠时必须进行治疗，推荐使用抗甲状腺药物治疗。在妊娠期间丙基硫氧嘧啶（PTU）较甲巯咪唑（MMI）更为安全。因为MMI致畸率较高，主要造成胎儿皮肤发育不全以及内鼻孔或食管闭锁，因此不主张在妊娠周期前1/3阶段使用。然而，近年来许多报道指出，PTU可能会造成致死性暴发性肝坏死。美国食品和药物管理局建议只在妊娠周期前1/3阶段使用。因此，2011年美国甲状腺学会、美国临床内分泌医师学会甲亢指南建议，GD患者妊娠周期前1/3阶段使用PTU，妊娠周期中后2/3阶段使用MMI。

　　　　在GD的治疗过程中，PTU改为MMI很难掌握准确换算剂量，可能不利于控制甲状腺功能。尽管没有明确的研究证据，但根据临床经验，一般情况下PTU和MMI对应药物剂量为201~301。例如，300mg的PTU约等于10~15mg的MMI。此外，如果在妊娠周期后2/3阶段未将PTU换成MMI，建议该孕妇每月监测肝功能。

　　　　妊娠GD患者应采用小剂量的抗甲状腺药物，以维持母体的甲状腺激素水平稍高于妊娠期总T3和总T4水平的正常上限，而TSH处于轻度抑制状态，游离T4水平应接近非妊娠期正常范围的上限。这是因为在使用抗甲状腺药物使母体甲状腺功能正常的同时，很容易诱发胎儿出现甲状腺功能的减退，特别是在妊娠周期中后2/3阶段。同时，妊娠GD患者服用抗甲状腺药物后需每个月随访甲状腺功能，并根据甲状腺功能结果调整药物剂量。维持阶段不建议采用抗甲状腺药物联合左旋甲状腺素的治疗方案，即使该GD患者在怀孕前使用联合治疗方案，怀孕后也应停用左旋甲状腺素，单用抗甲状腺药物治疗。

　　　　MMI及PTU都会出现在母乳中，但含量都较低。研究表明，服用抗甲状腺药物的母亲带药哺乳后，其孩子的甲状腺功能及随后的智力发展水平都与正常组无明显差异。目前推荐哺乳期MMI每日不超过30mg，PTU每日不超过300mg，建议在哺乳后分次口服。（转载于健康报）