妊娠合并结核病

    发布时间:2016-01-22   来源:中华康网   
  我国妇女妊娠合并结核病常见,结核病可以累及全身各个脏器。妊娠合并结核病时抗结核病药物治疗有其特殊性,现对其药物治疗的原则和方法介绍如下。
1  原则
妊娠期活动性结核病的治疗仍以化疗为主,化疗中应特别注意合理选择抗结核药物,以保证胎儿安全,上海瑞金医院呼吸科瞿介明
避免对胎儿的生理功能和发育造成损害或影响。目前认为妊娠合并结核病与一般结核病治疗原则是相似
的,即必须遵循早期、联合、规则、适量和全程的原则。
2  药物治疗
2. 1  治疗活动性结核病的主要药物及其选择
2. 1. 1  异烟肼 虽然异烟肼( INH) 可以通过胎盘屏障,但未发现有明显致畸作用。美国公共卫生健康机
构70 年代研究显示,14 例孕妇分别给予INH 和利福平(RFP) 治疗5~7 个月,INH 和乙胺丁醇( EMB) 治疗8~18 个月,结果11 例正常分娩,11 个婴儿均成活(除了3例孕妇选择药物流产试验) ,未发现任何并发症和胎儿畸形。Snider 等分析妊娠合并结核病妇女共1302 例接受INH 治疗,仅有1 例胎儿异常。表明INH 用于妊娠期活动性结核病是安全的。但需要强调,应用INH 时用维生素B6 ,以免婴儿产生反应迟钝和脑病。
2. 1. 2  利福平 由于利福平能抑制DNA 依赖的RNA多聚酶,尤其既往动物实验证实妊娠3 个月内应用
RFP 有致畸作用。因而人们担忧它会干扰或影响胎儿的发育和成长,产生畸形,尤其在妊娠头3 个月内应
用。畸变包括肢体残疾、中枢神经系统病变和出血等。但近年来,Snider 分析文献报道442 例妇女共计446 次妊娠期间接受RFP 抗结核治疗,先天性胎儿畸形发生率在正常人群胎儿畸变范围之内。我国防痨协会规定利福平类抗结核药物在妊娠3 个月内禁用。
2. 1. 3  乙胺丁醇 乙胺丁醇( EMB) 是孕妇并发结核病常用的三个药物之一。Lewitt 等研究报道药物选择性流产孕妇EMB 应用12 周,结果对流产的胎儿进行视神经和其他器官检查,均无异常发现。Bobrowitz 报道38 例孕妇42 次妊娠期间给予EMB 治疗,有8 个婴儿出现异常,但未发现EMB 对胎儿的视神经发育的损害或影响,表明它对子宫内发育无影响。
2. 1. 4  氨基糖苷类药物 主要包括链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等,最为常用的为链霉素。arpela E 等报道40 例妊娠妇女中82 %分娩正常婴儿,但高达17 %的婴儿有第八对颅神经损害,包括从轻度的听力
丧失到双耳失聪。同样也可引起致畸。因此,链霉素等氨基糖苷类药物属于妊娠合并结核病的禁忌用药。
2. 1. 5  吡嗪酰胺 吡嗪酰胺(PZA) 常作为第一线的抗结核杀菌药物。尽管某些国际组织如国际防痨联盟将PZA 作为妊娠结核病治疗的常规用药,但是目前尚未见有研究报道证实它在妊娠期间应用的安全性。因而美国尚未把PZA 作为妊娠结核病治疗的推荐药物。我们认为,鉴于PZA 对妊娠尤其胎儿的不良反应尚未清楚,应谨慎使用。美国胸科协会和疾病控制中心的最新推荐,妊娠期间结核首选治疗应该包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇。治疗3 个月后,异烟肼和利福平再继续治疗6 个月(要求细菌对上述药物敏感) 。我国防痨协会临床委员会1993 年指出: ①怀孕最初3 个月内不应使用利福平类药物,3 个月后可以使用; ②避免使用氨基糖苷类药物; ③避免使用1314Th、1312Th ; ④禁用氟嗪酸。
2. 2  妊娠并发耐多药结核菌感染的治疗 随着耐多药结核菌(MDR - TB) 的出现,妊娠妇女合并结核病的治疗,时常需要应用第二线抗结核药物,但是目前对第二线抗结核药物的不良作用不甚了解。50 和60 年代,PAS 常与INH 联合用于抗结核治疗。Snider DE Jr 等报道1302 例妊娠妇女中495 例给予PAS 治疗,结果未显示胎儿畸形发生率增加。PAS 主要有胃肠不良反应,且妊娠期间很难耐受这一不良反应。尽管有报道硫异烟胺和环丝氨酸无特别的致畸作用,但是尚缺乏足够的证据来明确它们对妊娠的安全性,故妊娠合并结核病时禁止上述两种药物。氟喹诺酮类药物(主要为氟嗪酸和环丙氟哌酸) 可能致骨关节病,因此,应用这类药物必须高度重视这种不良反应,而且仅仅在MDR -TB 感染时才考虑使用。鉴于许多第二线抗结核药物的安全性和有效性未明确,故缺乏对MDR - TB 感染治疗的指导方案。某些医师主张,MDR - TB 感染的妊娠妇女抗结核治疗同时给予尽早选择性流产。
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